腰椎骨折护理业务查房记录表
腰椎骨折护理.查房
躯体移动障碍：与腰痛、活动不利有关
1、常用物品置于病人床旁易取到的地方，协助做好 生活护理，鼓励患者完成病情允许下的部分自理 活动；
2、定时巡视病房，给予更换被褥及衣物，使病人整 洁舒适；
3、及时发现患者的需要，并给予帮助； 4、嘱家属留陪一人。
营养不良：与腰部疼痛影响食欲有关
• 1、调整饮食：选择易消化吸收、高热量、高蛋白 质、富含维生素及微量元素，如进食钙、锌、瘦 肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物肝脏、排骨、木耳、 蘑菇、豆腐、黄花菜等；
2、嘱每天按顺时针方向按摩腹部。指导患者养成定 时排便的习惯，正确使用便盆。排便时遮挡患者 ，便后适当通风。
3、指导并鼓励患者做力所能及的运动。
护理评价
• 患者现住院第59天，患者神清，精神可，生命体 征平稳，食欲可，夜寐安，二便正常，腰背部疼 痛较前缓解，NRS评分2分。未出现压疮、肺部感 染、下肢深静脉血栓等并发症，脑脊液引流管已 拔除，观腰背部敷料干燥无渗血渗液。仍存在的 护理问题有活动受限。
术后病情汇报
• 完善术前准备于2016-12-27在全麻下行腰椎后路 减压术，术毕安返病房，协助其去枕平卧位，予 氧气2L/分鼻导管吸入，心电监护持续监测， BP149/89mmHg P:78次/分 R:16次/分 SPO2:100% ，T：36.6℃。患者神清，腰背部疼痛，NRS评分3 分，观腰背部敷料包扎在位，有渗血，切口处置 负压球一根，引出血性液体约5ml，尿管在位畅, 引流出淡黄色尿液。继予抗感染、补液等治疗。
疼痛--与骨折及腰椎退变有关
护理措施： 1、评估疼痛的部位，时间，性质，程度； 2、向患者及家属讲解疼痛的相关知识，让其了解疼
痛问题的重要性； 3、告知患者如疼痛切勿忍耐，及时告知医务人员给
腰椎骨折患者的护理查房
类型
01
02
03
按骨折部位分类
可分为腰椎压缩性骨折、 腰椎横突骨折、腰椎棘突 骨折等。
按骨折原因分类
可分为外伤性骨折和病理 性骨折。
按骨折程度分类
可分为不完全性骨折和完 全性骨折。
原因
外伤
如车祸、跌落、撞击等外部力量 导致的骨折。
骨质疏松
老年人或长期卧床患者容易发生骨 质疏松，导致腰椎骨折的风险增加 。
心理调适
患者在恢复过程中应注意心理调适，保持乐观的 心态，积极配合治疗和护理。
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腰椎骨折患者的护理查房
汇报人：XXX
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
202X-XX-XX
• 患者基本信息 • 腰椎骨折概述 • 护理计划与措施 • 查房记录与反馈 • 注意事项与预防措施
01 患者基本信息
年龄
• 65岁
性别：男
患者情况概述
患者张三，男性，65岁，因不慎摔倒 导致腰椎骨折。入院时，患者疼痛剧 烈，活动受限。经过初步检查和诊断 ，确认是腰椎压缩性骨折。
安全防护
避免剧烈运动
腰椎骨折后，患者应避免 剧烈运动，以免加重病情 。
使用护具
在医生的建议下，患者可 以佩戴护具以保护腰部， 减少疼痛和不适。
注意搬运方式
在搬运患者时，应采取正 确的姿势和方式，避免加 重损伤。
生活习惯调整
睡硬板床
为了减轻腰部压力，患者应睡硬 板床，并在医生的指导下选择合
适的床垫。
患者反馈
患者对护理的满意度、 对疼痛的感受、对康复
训练的接受程度等。
护理效果评估
通过观察患者的病情变 化、疼痛程度、活动能 力等指标，评估护理效
腰椎骨折的护理查房
腰椎骨折的护理查房关键信息项：1、护理目标2、护理措施3、病情观察要点4、患者康复进展5、护理人员职责6、潜在并发症及预防7、患者教育内容1、护理目标11 促进骨折愈合，恢复腰椎正常功能。
111 预防并发症，如肺部感染、深静脉血栓等。
112 减轻患者疼痛，提高生活质量。
2、护理措施21 体位护理211 患者需绝对卧床休息，平卧于硬板床上。
212 协助患者定时翻身，避免压疮形成。
22 病情观察221 密切观察生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
222 观察患者下肢感觉、运动功能及大小便情况。
23 疼痛护理231 评估患者疼痛程度，根据情况给予相应的镇痛措施。
232 指导患者采用放松技巧缓解疼痛，如深呼吸、冥想等。
24 心理护理241 关心患者心理状态，及时给予心理支持和安慰。
242 鼓励患者积极面对疾病，树立康复信心。
3、病情观察要点31 观察腰椎骨折部位的肿胀、淤血情况。
311 注意有无伤口渗血、渗液。
32 监测神经系统症状，如有无下肢麻木、无力加重。
321 检查大小便失禁情况是否改善。
4、患者康复进展41 定期评估患者骨折愈合情况，通过 X 光、CT 等检查。
411 记录患者肢体功能恢复程度，如能否自主翻身、坐起。
42 对比不同阶段的康复指标，调整护理计划。
5、护理人员职责51 严格执行护理操作规程，确保患者安全。
511 准确记录护理过程和患者病情变化。
52 与医生密切配合，及时汇报患者异常情况。
521 参与制定和调整个性化的护理方案。
6、潜在并发症及预防61 肺部感染611 鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰。
612 定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。
62 深静脉血栓621 指导患者进行下肢肌肉收缩运动。
622 观察下肢有无肿胀、疼痛，必要时进行血管超声检查。
7、患者教育内容71 向患者及家属讲解腰椎骨折的相关知识。
711 告知患者卧床期间的注意事项，如保持正确体位。
72 指导患者进行功能锻炼的方法和时机。
腰椎压缩性骨折护理查房
日常生活能力
评估患者日常生活能力，如穿衣、洗 漱、进食、如厕等，了解患者自理能 力。
站立和行走能力
肌肉力量和耐力
评估患者肌肉力量和耐力，了解患者 康复进展和预后情况。
评估患者站立和行走的能力，了解患 者腰椎功能恢复情况。
并发症风险评估
褥疮风险
评估患者褥疮的风险，了解患者 皮肤状况和护理需求。
肺部感染风险
功能康复训练
床上活动
指导患者在床上进行适当的活动，如翻身、抬腿等，以促进血液 循环和预防肌肉萎缩。
下床活动
在医生允许的情况下，指导患者进行下床活动，逐渐增加活动量， 促进肢体功能恢复。
康复锻炼
根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻炼计划，包括关节活动 、肌肉力量训练等，以促进肢体功能的全面恢复。
预防并发症的护理措施
了解患者疼痛的性质，如 锐痛、钝痛、放射痛等， 有助于判断病情和制定护 理措施。
心理状况评估
焦虑程度
评估患者焦虑的程度，了 解患者对病情和康复的担 忧程度。
抑郁程度
评估患者抑郁的程度，了 解患者对治疗和生活的信 心。
应激反应
了解患者面对疾病和治疗 的心理反应，为制定心理 护理措施提供依据。
功能活动评估
健康教育
定期开展健康教育讲座，提高 患者对术后注意事项和康复知 识的了解，增强患者自我管理
能力。
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评估患者肺部感染的风险，了解患 者呼吸道状况和护理需求。
其他并发症风险
了解患者其他并发症的风险，如下 肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染 等，为制定预防措施提供依据。
03
护理措施
疼痛护理
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行评估，了 解疼痛的性质、部位和持续时间
腰椎骨折护理查房
影像学检查：X光显示腰椎压缩性骨折； CT显示骨折无压迫神经
诊断：腰椎压缩性骨折(L2)
治疗：保守治疗，卧床休息2个月，止痛 药及对症治疗
护理措施：疼痛管理、体位护理、康复训 练、预防并发症、心理支持 查房记录：患者疼痛控制良好，情绪稳定。 继续卧床休息，进行适当的康复训练。预 防褥疮和肺部感染的措施已采取。心理支 持继续进行。后续治疗和护理将根据患者 的恢复情况进行调整
康复
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谢谢聆听
xxxxxx
腰椎骨折护 理查房
概述 1 3 检 查 和 诊 断
5 护 理 计 划
7 患 者 反 馈 9 后 续 计 划
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目录
2 病史和症状 4 治疗 6 查房记录 8 家属沟通 10 小结
第1部分 概述
概述
腰椎骨折是一种常见的骨科疾病，通常是由于意外事 故或摔倒等外力因素导致的
x
这种骨折可以影响患者的日常生活和工作，因此正确 的护理和康复非常重要
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第10部分 小结
小结
1
2
3
4
腰椎骨折是一种严 重的疾病，正确的 护理和康复对患者
的恢复非常重要
在本例中，我们采 取了综合的护理措 施，包括疼痛管理、 体位护理、康复训 练、预防并发症和
心理支持等
通过这些措施，我 们成功地帮助患者 缓解了疼痛，稳定 了病情，并开始进
行康复训练
我们将继续密切关 注患者的病情变化， 及时调整护理计划， 以促进患者的全面
第4部分 治疗
治疗
治疗腰椎骨折的方法包括 保守治疗和手术治疗
保守治疗通常包括卧床休 息、使用止痛药和物理治
疗等
手术治疗则涉及到在骨折 部位放置内固定物或进行
腰椎骨折的护理查房查体
疼痛程度
使用疼痛评分量表，评估 患者疼痛的程度，如轻度 、中度或重度。
疼痛性质
了解患者疼痛的性质，如 锐痛、钝痛、放射痛等， 有助于判断骨折是否压迫 神经根。
功能评估
活动能力
观察患者自主活动的能力 ，如翻身、坐起、站立等 ，判断是否存在功能障碍 。
肌肉力量
评估患者的肌肉力量，特 别是腰部和下肢肌肉，了 解是否存在肌肉萎缩或无 力。
03
查体情况
体温
总结词
正常体温是维持人体正常生理功能的基础，对于腰椎骨折患者而言，体温的监 测尤为重要。
详细描述
在护理查房中，应密切关注患者的体温变化，正常体温通常在36.5℃至37.5℃ 之间。体温过高可能表示存在感染或炎症，体温过低则可能影响患者的血液循 环和康复。
血压
总结词
血压是评估患者血液循环和身体状况的重要指标。
预防肺部感染
鼓励患者进行深呼吸、咳嗽等动作，保持呼吸道通畅，预防肺部 感染。
预防下肢深静脉血栓
适当抬高下肢，进行下肢肌肉按摩，促进血液循环，预防下肢深 静脉血栓的形成。
THANKS
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饮食指导
多摄入高蛋白食物
01
为了促进骨折愈合，患者应多摄入富含蛋白质的食物，如鱼、
肉、蛋、奶制品等。
增加维生素和矿物质的摄入
02
多食用新鲜蔬菜和水果，以补充维生素和矿物质，促进骨折愈
合。
控制饮食中的盐和脂肪摄入
03
避免高盐和高脂肪食物，以免影响骨折愈合和心血管健康。
预防并发症
预防褥疮
定期为患者翻身、拍背，保持皮肤清洁干燥，预防褥疮的发生。
家族病史
患者家族成员中是否 有过腰椎骨折或其他 骨骼疾病史。
腰椎骨折患者的护理查房
患者无其他慢性病史 ，无药物过敏史。
患者入院时，腰部疼 痛呈持续性，翻身及 活动时加重。
治疗方案
01
02
03
保守治疗
卧硬板床休息，遵医嘱给 予止痛、活血化瘀等药物 。
康复训练
在疼痛缓解后，进行腰背 肌锻炼，以增强腰部肌肉 力量。
注意事项
避免剧烈运动，定期复查 X光片，观察骨折愈合情 况。
CHAPTER 02
留置尿管
如诱导排尿无效，可考虑留置尿管，定期开放以 排空膀胱。
3
膀胱功能训练
在留置尿管期间，可进行膀胱功能训练，如逐渐 延长夹闭尿管的时间，以促进膀胱功能的恢复。
CHAPTER 05
出院指导
日常活动指导
日常活动
患者在出院后应保持适当的日常活动，如散步、慢跑等，以促进身 体恢复。
休息与运动平衡
避免长时间卧床休息，应适当进行活动，同时避免剧烈运动和重体 力劳动。
及时记录镇痛效果及不良反应，调整 治疗方案。
给予镇痛措施
根据患者情况，遵医嘱给予适当的镇 痛药物或非药物治疗。
预防并发症
预防感染
严格遵守无菌操作原则，降低感染风险。
预防褥疮
保持床单清洁、干燥，定时翻身，避免褥疮发生。
预防下肢深静脉血栓
适当抬高下肢，进行下肢被动活动，促进血液循环。
CHAPTER 03
。
功能锻炼
根据患者的具体情况，进行有针 对性的功能锻炼，如腰背肌锻炼
、关节活动等，促进康复。
物理治疗
配合物理治疗师进行理疗，如电 刺激、按摩等，促进血液循环和
神经功能恢复。
饮食与营养
高蛋白饮食
提供富含蛋白质的食物，如鱼、肉、蛋、奶制品 等，促进伤口愈合和肌肉生长。
腰椎骨折护理查房记录模板范文
腰椎骨折护理查房记录模板范文查房时间：[具体时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]等。
一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。
因“腰椎骨折”于[入院时间]入院。
2. 受伤经过。
患者在[受伤场景，如不慎从楼梯上摔下]时，臀部着地，当即感觉腰部剧痛，活动受限，被家人紧急送至我院。
3. 入院诊断。
腰椎[具体骨折节段]压缩性骨折。
4. 目前治疗情况。
患者入院后完善相关检查，如腰椎X线、CT等，明确骨折情况。
目前采取保守治疗，绝对卧床休息，给予止痛、消肿等对症治疗，同时进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓等并发症。
二、护理评估。
# （一）一般情况评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]，血压：[具体血压数值]，脉搏：[具体脉搏数]，呼吸：[具体呼吸数]。
各项生命体征基本平稳。
2. 意识状态。
患者意识清楚，对答切题，能配合护理工作。
# （二）专科情况评估。
1. 疼痛评估。
采用视觉模拟评分法（VAS），患者目前疼痛评分在[具体分数]分左右。
疼痛主要集中在腰部骨折部位，翻身或活动时疼痛加重。
2. 皮肤情况。
患者腰背部皮肤完整，无红肿、破溃。
但是由于长期卧床，骶尾部皮肤受压，需要加强护理，预防压疮。
3. 肢体活动情况。
双下肢感觉正常，肌力[具体肌力等级]级。
可进行踝关节屈伸、股四头肌收缩等简单的功能锻炼，但活动量有限。
4. 排便情况。
患者存在便秘情况，可能与长期卧床、活动减少以及止痛药物的使用有关。
三、护理问题及措施。
# （一）疼痛。
1. 护理问题阐述。
腰椎骨折导致的疼痛，影响患者的舒适度和康复信心。
2. 护理措施。
遵医嘱按时给予止痛药物，如[止痛药物名称]，观察用药后的反应。
在翻身或进行护理操作时，动作轻柔，避免加重疼痛。
可以指导患者进行深呼吸、听音乐等放松技巧，分散注意力。
# （二）皮肤完整性受损的危险（压疮）1. 护理问题阐述。
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腰椎骨折护理业务查房记录表
备注：1、护理业务查房步骤：
1）、责任护士先在护士站汇报病情（汇报全面、包括八知道、阳性体征、特殊治疗和检查等）。
2）、护士长带护士到床旁查房（体格检查与病情观察，病人主诉、治疗护理措施落实情况等，根据病种和病情进行体格检查视、触、叩、听方法正确）。
3）、讨论：由主持人围绕疾病相关理论知识（概念、解剖结构、病因、病理生理、发病机制等和病例主要临床表现、治疗原则或治疗方法，护理评估、主要存在护理问题、护理计划、护理措施、护理健康教育等进行提问，参加查房的护士发言，如某个护士回答不完整的，其她护士可补充，必要时护士长补充，尽量把问题补充完整，记录人将讨论内容进行记录。
2、护理查房记录可用纸质板或电子板（但必须是表格式，可多页，单面记录，电子板字体四号字）。