泌尿系统疾病总论
2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌尿系统感染诊断治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌尿系统感染诊断治疗201 4 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：泌尿系统感染诊断治疗总论一、基本定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。
1 ．尿路感染尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。
2．细菌尿正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。
细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。
细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的有意义的细菌尿计数来表示尿路感染。
3．脓尿尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。
二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。
依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染( isolated or sporadiec infection) 和反复发作性感染（recurrent infeetion），反复发作性感染可以进一步分为再感染(reinfection) 和细菌持续存在(bacterial persistence)，细菌持1/ 13续存在也称为复发( relapse) 按感染发生时的尿路状态分类：-单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） -复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） -尿脓毒血症 -男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）三、尿路感染的诊断 1 ．症状对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为 90%。
泌尿系统(含男性生殖系统)
实战演练
男性，22岁，上呼吸道感染2周后出现尿少、水肿、头晕来诊， BP140／100mmHg，血红蛋白126g／L，尿蛋白（＋＋），白细 胞3～4／HP，红细胞10～20／HP，血清白蛋白40g／L，血尿素 氮8.5mmol／L，血肌酐176μmol／L最可能的诊断是：
• A.急性肾盂肾炎
• B 急进性肾小球肾炎
泌尿系统 （含男性生殖系统）
泌尿系统的概论
• 一、排尿异常：多尿、少尿、无尿、尿失禁的概念 及临床意义
• 多尿：24小时尿液大于2500ML • 少尿：24小时尿量少于400ML或每小时尿量少于
17ml • 无尿：24小时尿液少于100ml • 尿失禁：患者在无意识的情况下尿液自己尿道流出 • 二、尿路刺激症：尿频（每日排尿>8次）、尿急
• 1.发病机制 • 本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起 • 2.病因：β-溶血性链球菌A组12型 • 3.病理类型 • 毛细血管内增生性肾小球肾炎 • 4.临床表现：多见于儿童，男多于女 • 1）.尿异常：肾小球源性血尿所有的患者均有， 100%有镜下
血尿。40%患者可有肉眼血尿. • 2）.水肿：80%以上患者有水肿 • 3）.高血压约：80%患者出现一过性轻、中度高血压 • 4.肾功能异常：起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴而
• A.肝炎后肝硬化
• B.原发性高血压
• C.慢性肾盂肾炎
• D.慢性肾小球肾炎
• E 肾病综合征
六、IgA肾病
• 1.概念：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增 生为主要病理改变的一组肾小球疾病。为一免疫病 理学诊断名称。是肾小球性血尿最常见的原因
• 2.临床表现：突出的血尿。（无蛋白尿、水肿） • 40%患者有一过性IgA增高 • • 3.诊断：一个病人只有血尿，没有蛋白尿和水肿 可
泌尿外科问答题总结
泌尿外科一、泌尿系统总论（一）尿失禁的常见分类与原因：1.持续性尿失禁：真性尿失禁，尿液昼夜持续的从膀胱或尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态，常见原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈或尿道括约肌损伤。
2.充溢性尿失禁：假性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出，常见原因为各种因素导致的尿储留。
3.急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受抑制开始排尿，常见于膀胱炎、神经源性膀胱、重度膀胱出口梗阻等。
4.压力性尿失禁：腹内压徒然增高后，尿液不随意流出，常见于膀胱与尿道之间正常解剖关系的改变，腹压增大时传导到膀胱与尿道的压力不等所致。
（二）尿三杯试验的意义：尿三杯试验可初步判定镜下血尿的来源及病变部位若第一杯尿液异常，提示病变在尿道，第三杯尿液异常，提示病变在膀胱颈部或后尿道，若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿道。
二、泌尿系统损伤（一）闭合性肾损伤手术指征：1.经积极抗休克治疗后生命体征仍未改善，提示有发生内出血。
2.血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。
3.腰、腹部肿块明显增大。
4.怀疑有腹腔内脏器损伤。
（二）闭合性肾损伤保守治疗原则：1.绝对卧床休息1-2周，病情稳定、血尿消失后才可离床活动，恢复后2-3月内不可参加体力劳动或竞技运动。
2.密切观察：定时监测血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块有无继续增大，观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。
定期检测血红蛋白和血细胞比容。
3.及时补充血容量和热量，维持水电平衡，保持足够尿量，必要时输血。
4.应用广谱抗生素预防感染。
5.使用镇痛、镇静和止血药物。
三、泌尿系统结石（一）泌尿系结石的处理原则1.双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧，条件允许时，可同时处理。
2.一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。
4.双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且比较安全的一侧，若肾功能差，梗阻严重，宜先行肾造瘘。
泌尿系统疾病-复习与例题
急性肾小球肾炎时的高血压主要是由于 A．肾素分泌增加，RA系统活性增强 B．交感神经系统活性增加 C．水钠潴留 D．肾脏分泌的降压物质减少 E．以上都不是
201427
急性肾小球肾炎行肾活检的指征为 A．青少年 B．高血压 C．肉眼血尿 D．明显浮肿 E．非典型病例或病情于1~2个月未见全面好转者
组织性蛋白尿 ❖肾组织破坏及分泌
201122
血尿
❖ 血尿 离心后尿沉渣红细胞超过3/HP 1L尿含1ml血-肉眼血尿
❖ 血尿来源的区分 相差显微镜尿红细胞形态
❖ 肾性血尿的特点 无痛 全程 红细胞管型 合并蛋白尿
201123
水肿
❖ 肾病性水肿 血浆蛋白丢失 血浆胶体渗透压降低 组织间隙蛋白含量减低 水肿由下肢开始
201221
尿红细胞管型，主要见于 A．慢性肾功能衰竭 B．急性肾小球肾炎 C．肾盂肾炎 D．下尿路出血 E．反流性肾病
201222
成白尿是指24小时尿蛋白定量 A．>20mg B．>100mg C．>150m D．>200mg E．>250mg
201223
形成蛋白尿的原因为 A．肾小球滤过膜通透性增加 B．肾小管回吸收功能下降 C．肾小管分泌蛋白增加 D．血液中异常的小分子蛋白增多，滤出过多 E．以上都是
❖ 非免疫机制的作用
201321
多数肾小球疾病是 A．感染性炎症疾病 B．免疫介导性炎症疾病 C．与体液免疫无关的疾病 D．与细胞免疫无关的疾病 E．非免疫非炎症性疾病
201322
肾小球疾病时，不能分泌炎症介质的细胞是 A．血小板 B．中性粒细胞 C．肾小球系膜细胞 D．红细胞 E．肾小球脏层上皮细胞
❖ 意义 无意义 细胞管型 颗粒管型 合并蛋白 尿时意义较大
9版第一章总论、第二章肾小球疾病概述
原发性肾小球疾病的分类 临床分型
急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis
急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephretis
慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonphretis
无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿型肾小球肾炎） asymptomatic hematuric and/or proteinuria
肾脏的解剖结构
肾脏位于腹膜后脊柱两旁。中国成人 肾脏的长、宽和厚度分别为10.5～ 11.5cm、5.0～7.2cm和2.0～3.0cm。
肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质 、血管和神经组成。
肾单位是肾脏基本的结构和功能单位 ，每个肾脏由约有100万个肾单位。
肾的生理功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收和排泌功能 肾脏和激素
肾病综合征 nephrotic syndrome
原发性肾小球疾病的病理分型
1. 肾小球轻微病变 2. 局灶节段性病变 3. 弥漫性肾小球肾炎
⑴ 膜性肾病 ⑵ 增生性肾炎：
系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密物沉积性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 ⑶ 硬化性肾小球肾炎 4. 未分类的肾小球肾炎
肾小管重吸收和排泌功能
髓袢薄支在逆流倍增过程中起重要作用： 髓袢降支细段上皮对水易透过，对Na+、 Cl-低透过；而升支细段对Na+、Cl-高透过， 对水低透过。 渗透梯度朝髓质深部不断上升，形成一 个从浅部到深部递次增大的渗透梯度。肾 髓质渗透梯度的存在是精氨酸加压素 （AVP）起抗利尿作用的条件之一。
（一）继发性肾小球疾病：如狼疮肾炎、 过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等。
内科护理学(二)第五章 泌尿系统疾病
第二节 肾小球疾病
水肿的鉴别：
心源性水肿：对称，下垂性，凹陷性水肿（右心衰）
肾病性水肿：同心源（肾病综合征：胶体渗透压下 降）
肾炎性水肿：眼睑开始，非凹陷性（急性肾炎）
第二节 肾小球疾病
（二）肾病综合征 3.实验室检查 （1）尿常规：尿蛋白（++++）；24小时定量＞ 3.5g；尿中可有红细胞、颗粒管型 （2）血液检查：血浆清蛋白＜30g/L （3）肾活组织病理检查：明确病理类型
第二节 肾小球疾病
（二）肾病综合征 5.主要护理措施 （2）饮食护理 ②保证足够热量，不少于30～35kcal/（kg·d），其中 脂肪占供能的30%~40%，多食富含不饱和脂肪酸的食物如 植物油及鱼油，剩余热量由糖供给 ③有明显水肿，高血压或少尿者，钠盐的摄入量〈3g/d ④注意补充各种维生素及微量元素 （3）水肿部位的皮肤护理 ①指导患者穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥
第一节 总论
2.泌尿系统疾病常见症状 （1）肾性水肿：水肿是肾小球疾病最常见的症状， 根据发病机制可分为肾炎性水肿和肾病性水肿两种。肾 炎性水肿多从眼睑及颜面部开始，重者波及全身，指压 凹陷不明显。肾病性水肿多从下肢开始，常为全身性、 体位性和凹陷性，可无高血压及循环淤血的表现。 （2）尿路刺激征：包括尿频、尿急、尿痛，可伴排 尿不尽感及下腹坠痛。 （3）肾性高血压：仅指肾疾病引起的血压升高。按 病因可分为肾血管性和肾实质性两类；按发生机制可分 为容量依赖型和肾素依赖型高血压。
第一节 总论
2.泌尿系统疾病常见症状 （4）尿异常 （4)管型尿：若12小时尿沉渣计数管型超过5000个， 或镜检发现大量或其他类型管型称为管型尿。白细胞管型 是活动性肾盂肾炎的特征，上皮细胞管型可见于急性肾小 管坏死，红细胞管型见于急性肾小球肾炎，蜡样管型见于 慢性肾衰竭。 （5)肾区疼痛及肾绞痛：肾区痛常表现为单侧或双侧 肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多见于肾脏或附近组织炎 症、肾肿瘤等。肾绞痛多由输卵管、结石所致，表现患侧 发作性绞痛，并向下腹部、大腿内侧及会阴部放射，多伴 有血尿。
泌尿系统总论
髓袢也重吸收水和各种电解质， 但各段对水和氯化钠的重吸收 不成比例。直小血管与髓袢走 向平行，通过逆流交换机制， 使髓质到皮质形成由高到低的 渗透梯度，在抗利尿激素的作 用下，调节尿液浓缩稀释状态。
远曲小管，特别是集合管是调 节尿液最终成分的主要场所。 约10%的钠离子在此处重吸收。 氨离子的分泌主要发生在远曲 小管和集合管。尿中的钾离子 主要由远曲小管和集合管分泌。 醛固酮可以加强上述作用。
泌尿系统总论
讲授目的和要求
1.掌握泌尿系疾病的评估、肾脏疾病常见 综合征和治疗原则
2.熟悉肾脏生理功能
3.了解肾脏疾病治疗的进展和展望
肾脏的基本结构
泌尿系统由肾脏、输尿管、 膀胱、尿道及有关的血管及 神经组成。
肾脏位于腹膜后脊柱两 旁。左肾上级平第11胸椎， 下级与第2腰椎下缘齐平。 右肾上方与肝脏相邻，位 于比左肾低半个椎体，右 肾上级平第12胸椎，下级 平第3腰椎。 中国成年人的肾脏的长、 宽和厚度分别为10.511.5cm、5-7.2cm和2-3cm。 男性一个肾脏总约100140g，女性略轻。
标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度 （Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）
计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积 正常值：80-120 ml/min
Cockcroft公式：根据 Scr 估算 Ccr：
[140 年龄（岁）] 体重(kg) 男性：Ccr= ———————————— 血肌酐浓度（mg/dL）72 [140 年龄（岁）]体重(kg） 女性：Ccr= ———————————— 血肌酐浓度（mg/dL）85 --不适用于老年、儿童、肥胖者、肌萎缩
内科复习资料-泌尿系统疾病
第四章泌尿系统疾病第一节总论一、常见临床表现（一）水肿水潴留于组织间隙，即为水肿，组织间隙液超过5kg，即可出现皮肤可凹性水肿。
肾性水肿可分两型。
即肾炎性水肿和肾病性水肿。
1．肾病性水肿主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙产生水肿；此外，部分患者有效血容量减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮和抗利尿激素分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水肿;近年来研究提示，某些原发于肾内的钠水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用，这种作用与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平无关。
这类水肿组织间隙蛋白含量低小于1g/L，水肿多从下肢开始，常伴有浆膜腔积液。
2．肾炎性水肿主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留。
肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制，抗利尿激素分泌减少，因毛细血管通透性增加，高血压等因素而使水肿持续性加重。
该水肿组织间隙蛋白含量高，最高可达3g/L，水肿多从眼睑颜面部开始，常伴高血压，甚至有心功能衰竭。
二、高血压肾性高血压可因肾实质病变（如：急慢性肾小球肾炎、先天性多囊肾等）或肾血管病变（如:血管炎、动脉硬化等）引起。
按主要发生机理可将肾性高血压分为：（一）容量依赖型高血压肾实质性疾病，肾排钠障碍，水钠潴留于血管内，血容量增加，血压升高，血浆肾素、血管紧张素活性不升高，主要见于急性肾小球肾炎和某些急性肾衰，此时限水、限钠、利尿可使血压下降。
（二）肾素依赖型高血压肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，通过血管收缩效应和分泌醛固酮使血压升高，主要见于肾动脉狭窄、肾小动脉硬化及继发性肾实质疾病时的弥漫性肾血管病变，一般降压药及限盐利尿剂无效，可用β-受体拮抗剂与肾素血管紧张素转换酶抑制剂，如为一侧肾动脉狭窄引起，可做病侧肾切除自家移植。
三、尿异常（一）尿量异常正常成人每日尿量在1000～2000ml，如每日尿量超过2500ml为多尿;少于400ml或每小时少于17ml为少尿；每日少于100ml为无尿。
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蛋白尿分类
功能、体位性
肾小球性
肾小管性
溢出性
血尿（红细胞尿）hematuria
3个/HP 10万/h 50万/12h泌尿系全身性邻近器官
运动性
肾小球性 非肾小球性
管型尿：5000个/12h 上皮细胞管型: 急性肾炎; 慢性肾炎晚期;
ATN; 间质性肾炎; 中毒; 肾移植 颗粒管型: 急性肾炎后期; 慢性肾炎; 药物中
微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎， 局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球 硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。
二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions 三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse
glomerulonephritis 四、未分类的肾小球肾炎 unclassified
glomerulonephritis
三. 弥漫性肾小球肾炎 (diffuse glomerulonephritis)
慢性肾炎 CGN chronic glomerulonephritis 隐匿型肾炎 latent glomerulonephritis 肾病综合征 NS nephrotic syndrome
原发性肾小球疾病的病理分型
一、轻微病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis
近端肾小管功能 B2-MG等 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定 肾血浆流量测定 酸化功能
影像检查 KUB; IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性 核素；超声检查；CT；核磁共振等。
肾活检 正 常 肾 小 球
正常肾小球
a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜
肾脏疾病的表现
肾小管分泌, 部分经肾小球滤过排出。
肾小管重吸收和分泌功能
（tubular reabsorption and excretion function）
肾小球每日滤过的原尿达180L, 但正常人 每日排出的尿量仅1500ml左右, 其中 99%以上的水和很多物质, 如钾, 钠, 氯, 钙, 葡萄糖, 氨基酸, 重碳酸盐和磷酸盐等 被肾小管重吸收
防治：
预防： 治疗原则: 去除诱因，一般治疗, 抑制
免疫及炎症反应，防治并发症, 延缓 肾脏疾病进展和肾脏替代治疗
治疗措施
对肾脏疾病的发病机制认识 对症治疗 降压治疗 肾衰竭的肾脏替代治疗的进展 EPO，骨化三醇及降脂药物的应用 中西医结合治疗
第五篇 泌尿系统疾病 第二章
肾小球疾病总论
一、肾炎综合征：急性肾炎综合征; 慢性肾炎 综合征; 急进性肾炎综合征
二、肾病综合征 三、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 四、无症状性尿异常 五、慢性肾功能衰竭综合征
泌尿系统疾病的诊断与防治
根据患者的病史、症状及体征，并辅以 实验室检查和特殊检查，作出正确诊断
病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断
1 膜性肾病 membranous nephropathy 2 增生性肾炎proliferative glomerulonephritis (1)系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis; (2)毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis; (3)系膜 毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis; (4)新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic glomerulonephritis。 3 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis
肾脏疾病的评估
（evaluation）
病程 尿检
肾功能 肾组织学
估计疾病病程
急性？ 慢性？
尿液检查
（uronoscopy）
蛋白尿（proteinuria）
蛋白尿 >150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率>200mg/g
微量白蛋白尿：24h排泄 30～300mg 尿白蛋白/肌酐比率 男17～250mg/g 女25～355mg/g
毒 蜡样管型: 肾小管病变重, 预后差. 慢性肾炎
晚期; 慢性肾衰竭; 肾淀粉样变性 红细胞管型 透明管型
白细胞尿、脓尿： 5个/HP 40万/h 100万/12h 细菌尿： 每HP见细菌或培养105/ml
肾功能检查
（renal function examination）
肾小球滤过功能Ccr Scr BUN 肾小管功能
排泄功能
内分泌功能
excretory function endocrine function
排泄功能
（excretory function）
肾小球滤过功能
（glomerular filtration function）
代谢产物排泄的主要形式。 含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤
过排出。 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由
第五篇 泌尿系统疾病
第一章
泌尿系统疾病总论
（Urinary System Diseases）
讲授目的和要求
1、掌握肾脏的结构与功能。 2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用
肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断。 3、了解肾脏病学的发展动态。
肾脏 微结构
肾脏生理功能 physiological function
近端肾小管: 滤液的重吸收 髓袢: 尿液的浓缩和稀释 远端肾小管: 调节尿液最终成分
内分泌功能
（endocrine function）
血管活性激素: 球旁器分泌肾素， 血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→
醛固酮(RAS系统); 前列腺素族; 激肽系统 非血管活性激素: EPO ; 1α羟化酶
概述
定义
肾小球疾病是一组有相似临床表现，但病因、 发病机制、病理改变和预后不尽相同，病变主 要累及双肾肾小球的疾病。
分类
病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型
临床分型
急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephritis 急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis