复工申请标准表格员工返工登记标准表格排摸标准表格.doc

企业复工申请（承诺）表

_________________________镇（街道）：

根据《 XX市人民政府办公厅关于做好疫情防控期间企业复工有关工作的通知》相关要求，本企业（单位）已制定

防疫工作方案，落实防疫各项措施，符合复工条件，

现申请 ______年______月______日复工。

企业（单位）：（公章）

申请日期：年月日

企业（单位）所属行业类别：

□优先保障企业：□疫情防控必需（药品、防护用品、医疗器械及相关原辅材料生产、运输、销售等行业）；

□保障城市运行和企业生产必需（供水、供电、油气、通信、市政、市内公共交通等行业）；□群众生活

必需（超市卖场、食品生产和供应、物流配送、物业等行业）；□其他涉及重要国计民生的相关企业□提前开工企业：□重点建设项目；□亟需履行国际大型订单企业

□稳步复工企业

总员工数（人）申请复工员工数（人）

我公司（单位）承诺：

会严格落实《中华人民共和国传染病防治法》，按照国家、省、市相关要求，遵守 XX省重大突发公共卫生事件一级

响应有关规定，认真履行企业主体责任，承担企业义务，按照企业制定的防疫方案，落实好“人员排查管控、

防护物质保障和严格现场管理”等各项疫情防控措施，保障员工生命安全和身体健康，确保不发生输入性疫情和群

体性疫情发生。若因管理不当，发生疫情并导致疫情传播，产生重大影响，立即停工。

法定代表人（授权委托人）签字（公章）：

镇（街道）意见：区县（市）防控工作领导小组意见：

经对照清单实地勘定评估，该企业符合复工条件。（附《企

业疫情防控工作评估表》）：

签字（公章）

日期：年月日签字（公章）

日期：年月日

备注：本表一式两份，企业和街道各存一份。

企业（单位）返工员工登记表

姓名：

返甬前出发地（含途径地）□ 湖北；□广东；□河南；□

手机号码：

浙江；□其他（具体填写

健康状况：健康码颜色：

）

返程交通方式返程（或经停）坐交通工具

□ 飞机：航班号（时间）

□ 火车：车次（时间）

□ 自驾：车牌号（时间）

□ 其他：

是否近 14 天来自湖北、广东、河南、浙江等疫情严重地区或有相关居住史、履行史、接触史□是□否与疫情较重地区人员接触情况 1. 是否湖北、广东、河南、浙江等疫情较重地区人员有接触？

□ 是□否

2.直系亲属是否到过湖北、广东、河南、浙江等疫情较重地区？

□ 是□否

直系亲属姓名关系手机号码健康状况如有咳嗽、发烧、乏力、腹泻等症状（请具体写明）

本人承诺： 1、上述资料真实、准确；如有虚假，本人愿承担法律责任；

2 、会严格遵守XX省重大突发公共卫生事件一级响应有关规定和疫情防控员工行为规范。

员工签名：

年月日

备注：本表一式两份，企业和街道各存一份。

企业人员排摸登记（汇总）表

填报企业：填报人：联系电话：填报日期：年月日

近14天内有无疫情严

重地区居住史、旅游

健康码颜色

主要症状

史、接触史

（根据员工扫

（如有，写明发热、

序号姓名性别年龄籍贯宁波居住地联系方式（如有，写明时间、

码结果填红、处置情况

咳嗽、乏力等具体

返镇方式、同行人员、

症状；反之填“无”）黄、绿）

返镇后动向等；反之

填“无”）

备注： 1. 此表为企业逐一排摸员工时填写；连续生产企业排摸新增员工。本表一式两份。

2. 涉及“ 湖北籍、广东籍、浙江籍、河南籍”人员、“近 14天内有湖北、广东、浙江、河南等疫情严重地区居住史、旅游史、接触史”和“有症状”人员的，应填写处置情况。

企业疫情防控工作检查表

企业名称：

一、主体责任落实情况

1、是否成立以企业负责人总负责的疫情防控组织体系，是否责任分工到部门、到人。是□否□

2、是否制定门岗、工作场所、经营场所、会议室、食堂、电梯等区域人员出入、检测检查、卫生

是□否□消毒、应急处置等管理制度。

3、是否开展疫情防控宣传教育。是□ 否□

二、员工管控落实情况

4、是否掌握全部人员基本情况（尤其是来自重点疫区员工）并登记造册（附件5），是否形成“一

是□ 否□人一表”（附件 4），是否对员工进行分类管理（本地员工、外地员工、疫区相关员工）。

5、是否落实所有员工扫码（甬行码和员工登记码）。并按照要求实施返岗复工人员分类管控。“红

码”人员原则上予以劝返或延迟返甬，“黄码”人员一律按规定实行居家或集中隔离观察。是□ 否□

三、防护物资准备情况

6、是否配备口罩（至少每人 3 个以上）。是□ 否□

7、是否配备测温仪（按照 100 人以下企业配备 1 个以上， 100 人以上企业根据企业实际需要配备）。是□ 否□

8、是否配备消毒液（按三天使用量储备）。是□ 否□

四、日常防控落实情况

9、是否做到员工每日进厂前甬行码检查和晨、晚两次检测体温，并记录。是□ 否□

10、是否落实日常消杀和保洁措施，是否明确消杀和保洁的责任区、责任人，消杀和保洁效果是否

是□ 否□明显。

11、是否落实员工分散式、错时式就餐，是否就餐时保持安全距离。是□ 否□

12、是否减少或停止组织人员较多的聚会或会议等活动。是□ 否□

13、是否对访客、顾客等外来人员进行甬行码检查、排摸登记和测量体温。是□ 否□

五、梯度生产计划安排情况

14、是否做到合理安排员工，分车间、分班组梯次有序开工，并落实安全生产措施。是□ 否□

检查意见：

检查人：

年月日备注： 1、检查意见要明确“合格”或“不合格”；“不合格”的，要向企业提出整改措施，整改结束后，再进行检查。

2、评估人员一般由两人及以上组成，所有评估人均须签字。