《特种设备安全风险辨识清单》填表说明

《XXX特种设备安全风险辨识清单》填表说明

《XXX特种设备安全风险辨识清单》分为“单位基本信息表”、“风险辨识清单”及“单位汇总表”，其中“单位基本信息表”以特种设备使用单位为单元，一个特种设备使用单位填写一份；

“风险辨识清单”以特种设备类别分类，按单台（套）特种设备为辨识单元填写；“单位汇总表”是使用单位各类特种设备风险辨识结果的汇总。

一、单位基本信息表

1.【辨识单位】填写单位全称，即设备使用单位营业执照名称或法定名称；

2.【统一社会信用代码】填写单位统一社会信用代码;

3.【单位地址】填写单位详细地址;

【市/州】填写市/州的名称，如：“成都市”、“凉山州”，请勿填写“崇州市”、“都江堰市”等县级市名称；

【县（市）区】填写县、县级市、县级区的名称。如：“锦江区”、“金堂县”、“江油市”等；

【乡镇/街道】填写乡、镇和街道办事处名称，如：“大河乡”、

“西河镇”、“红牌楼街道”等；

【详细地址】填写详细地址到门牌号，如：“下南大街2 号宏达国际广场5 楼501”、“**村**组**”；

4.【单位坐标】填写单位的经纬度，如：“北纬：22°42′09″，东经：112°13′19″”等（可用手机“指南针”定位）；

5.【行业类别】填写单位所属行业, 参照国民经济行业分类

与代码（GB/T 4754-2011）,如:采矿业、制造业、建筑业、教育、交通运输业、房地产业、住宿和餐饮业、卫生和社会工作、国际组织等；

6.【单位风险辨识等级】依照本单位单台（套）特种设备风险辨识结果最高等级填写；气瓶充装站按照实际辨识结果填写；

7.【主要业务范围】填写单位主要业务活动或经营范围；

8.【法人代表】填写单位法人姓名；

9.【安全负责人】填写单位安全负责人姓名；

10.【办公电话】填写单位法人/单位安全负责人的办公电话；

11.【手机号码】填写单位法人/单位安全负责人的手机号码；

12.【特种设备数量】分类填写单位特种设备数量；

13.【填表人】填写基础信息表的填报人姓名；

14.【联系电话（手机）】填写填报人的手机号码；

15.【填表日期】填写填报日期。

16.气瓶充装站填表说明

（1）气瓶充装站单位信息表中内容与通用版本相同的内容依照基本信息表填表说明1-15 填写；

（2）填表说明

1）【单位名称】填写《气瓶充装许可证》上单位名称；

2）【充装许可证编号】填写《气瓶充装许可证》上编号；

3）【充装地址】填写《气瓶充装许可证》上充装地址

【市/州】填写市/州的名称，如：“成都市”、“凉山州”，请勿填写“崇州市”、“都江堰市”等县级市名称；

【县（市）区】填写县、县级市、县级区的名称。如：“锦江区”、“金堂县”、“江油市”等；

【乡镇/街道】填写乡、镇和街道办事处名称，如：“大河乡”、

“西河镇”、“红牌楼街道”等；

【详细地址】填写详细地址到门牌号，如：“下南大街2 号”、“**村**组**”；

4）【充装坐标】填写充装站的经纬度，如：“北纬：22°42′09″，东经：112°13′19″”等（可用手机“指南针”定位）；

5)【站长】填写气瓶充装站站长姓名；

6）注意事项：

a.【法人代表】填写单位法人姓名；若气瓶充装站为非法人单位的，填写营业执照上负责人姓名；

b.【办公电话】填写单位法人/站长的办公电话；若气瓶充装站为非法人单位的，填写营业执照上负责人的办公电话；

c.【手机号码】填写单位法人/站长的手机号码；若气瓶充装站为非法人单位的，填写营业执照上负责人的手机号码；

二、XXX特种设备安全风险辨识清单

1.【辨识单位】填写单位全称，即设备使用单位营业执照名称或法定名称；

2.【辨识日期】填写辨识日期；

3.【辨识人/手机】填写风险辨识人的姓名及手机号码，如：

“***/136****3083”；

4.【设备位置】填写设备所在位置的地理坐标，如：“北纬：

22°42′09″，东经：112°13′19″”等（可用手机“指南针”定位）；

5.【运行范围】填写设备的运行范围;如：“**市**区**街道

**号**厂区”、“**市**区**街道**号**园区”等；

6.【设备类别】根据《特种设备目录》，填写设备的类别；如：（1）电梯填写：“曳引与强制驱动电梯”、“液压驱动电梯”、“自动扶梯与自动人行道”等；

（2）起重机械：填写“桥式起重机”、“门式起重机”、“塔式起重机”、“流动式起重机”、“门座式起重机”、“升降机”等；

（3）大型游乐设施：填写“观览车类”、“滑行车类”、“架空游览车类”、“陀螺类”、“飞行塔类”、“转马类”等；

（4）客运索道：填写“客运架空索道”、“客运缆车”、“客运拖牵索道”；

（5）场（厂）内专用机动车辆：填写“机动工业车辆”、“非公路用旅游观光车辆”；

（6）锅炉：填写“承压蒸汽锅炉”、“承压热水锅炉”、“有机热载体锅炉”；

（7）压力容器：填写“固定式压力容器”、“移动式压力容器”、“气瓶”、“氧舱”；

（8）压力管道：填写“长输管道”、“公用管道”、“工业管道”；

7.【设备品种】根据《特种设备目录》，填写设备的品种；如：（1）电梯：填写“曳引驱动乘客电梯”、“曳引驱动载货电梯”、“强制驱动载货电梯”等；

（2）起重机械：填写“通用桥式起重机”、“防爆桥式起重机”、“通用门式起重机”“防爆门式起重机”等，如无品种，则填写“/”；

（3）大型游乐设施：填写“峡谷漂流系列”、“水滑梯系列”、“碰碰船系列”、“蹦极系列”等，如无品种，则填写“/”；

（4）客运索道：填写“往复式客运架空索道”、“循环式客运架空索道”、“往复式客运缆车”、“循环式客运缆车”等；

（5）场（厂）内专用机动车辆：填写“叉车”或“/”；

（6）锅炉：填写“有机热载体气相炉”、“有机热载体液相炉”等，如无品种，则填写“/”；

（7）压力容器：填写“超高压容器”、“第三类压力容器”、“第二类压力容器”、“第一类压力容器”、“铁路罐车”、“汽车罐车”、“长管拖车”“罐式集装箱”、“管束式集装箱”等；

（8）压力管道：填写“输油管道”、“输气管道”、“燃气管道”、“热力管道”、“工艺管道”、“动力管道”等；

8.【设备型号】填写设备的型号，如：“GPM-III”、“HOPE-S1”等；

9.【设备用途】固定式压力容器按照《固定式压力容器安全技术监察规程》中用途划分填写，如：“反应压力容器”、“换热压力容器”、“分离压力容器”、“储存压力容器”；移动式压力容器填写“/”；氧舱填写“医用空气加压氧舱”、“医用氧气加压氧舱”、

“移动式医用氧舱”、“氧舱舱群”或“/”；

10.【《使用登记证》编号】填写《特种设备使用登记证》编号；

11.【得分】根据辨识单位实际情况，依据辨识标准填写评估得分；