《2015美国肿瘤综合协作网子宫肿瘤临床实践指南(第2版)》解读
合集下载
《FIGO 2015 妇癌报告》解读连载二 ——子宫内膜癌诊治指南解读
指南解读文章编号：1005-2216(2015)11-0986-06《FIGO 2015妇癌报告》解读连载二——子宫内膜癌诊治指南解读林仲秋关键词：国际妇产科联盟;子宫内膜癌Keywords ：FIGO;endometrial carcinoma 中图分类号：Ｒ737.3文献标志码：CDOI ：10.7504/fk2015100120作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120电子信箱：lin-zhongqiu@在世界范围内，子宫内膜癌是第六大常见的恶性肿瘤，每年约有290000例新发病例。
高收入国家的发病率（5.5%）高于低收入国家（4.2%），但是后者的疾病病死率却高于前者。
至75岁时妇女患子宫内膜癌的累积风险在高收入地区是1.6%，在低收入国家是0.7%。
这种差别与肥胖和缺乏体力活动的流行病学特点有关，这两个重要的高危因素在高收入国家普遍存在。
肥胖的子宫内膜样腺癌患者预后较差。
在北美和欧洲，子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，位列乳腺癌、肺癌和结直肠癌之后的第4个最常见的女性恶性肿瘤。
发病率随着预期寿命的延长而增加。
2012年在欧洲估计有237000例女性死于子宫内膜癌，是女性患恶性肿瘤死因的第8位。
但是在欧盟，1940年前出生的女性其子宫内膜癌的校正死亡率正在下降。
在北美，子宫内膜癌位列最常见的癌症死亡原因的第7位，每年新发病例约55000例，约10000例死于该病。
2002年后，随着激素补充疗法中使用了联合雌激素和孕激素的方法，全球子宫内膜癌的发病率正在下降。
在高收入国家子宫内膜癌发病率增加的主要原因是肥胖。
大部分子宫内膜样腺肉瘤从子宫内膜上皮内瘤变发展而来。
浆液性和透明细胞癌是基因突变的结果，与p53突变相关。
1筛查与诊断尽管某些高危人群如Lynch Ⅱ型综合征患者可以通过子宫内膜活检或者在绝经后阴道超声来监测子宫内膜，子宫内膜癌的筛查意义是不大的。
出现症状后，超声是首选的检查方法，子宫内膜厚度少于5mm 时其阴性预测价值高达96%。
2020 NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读
（2）子宫内膜浆液性癌及高达25%的G3子宫内膜样腺 癌基因检测表现为高拷贝型，预后最差。
（3） MSI-H/dMMR推荐帕姆单抗，NTRK基因融合阳 性推荐拉罗替尼/恩曲替尼。
WEI
42
3、分子分型检测推荐流程：
43
十、前哨淋巴结活检原则
（1）影像学检查及术中探查均无子宫外转移病灶，病变 局限子宫的患者，前哨淋巴结活检可用作手术分期。
WEI
8
二、子宫内膜样腺癌的初始及 辅助治疗
（非保留生育功能）
1.病变局限于宫体初始治疗：
（1）能耐受手术： 行全子宫+双附件切除+手术分期±术后辅助治疗。 有条件者首选微创手术。 （2）不适宜手术者： 首选外照射放疗±阴道近距离放疗。 （3）无法耐受手术和放疗：内分泌治疗。
10
2.I 期分期手术后处理：
（2）虽然不是分期指标，仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
（3）全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫 者的最基本术式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除 。
（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取 出子宫，避免用子宫分碎器和分块取出子宫。在不影响治疗 效果的前提下，首选微创手术。
2020 NCCN（第1版） 子宫内膜癌治疗指南解读
安徽省立医院 杨光
1
2020.3.6 美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公 布了《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1 版）》。子宫肿瘤主要包括子宫内膜癌和子宫 肉瘤。
（2）子宫颈注射染料法已被证实是一种识别高危转移风 险淋巴结效果确切的方法。
（3）放射性标记胶体99mTc；1%异硫蓝+1%亚甲蓝及专 利蓝;近红外线摄像定位成像染料吲哚菁绿(ICG）。
（3） MSI-H/dMMR推荐帕姆单抗，NTRK基因融合阳 性推荐拉罗替尼/恩曲替尼。
WEI
42
3、分子分型检测推荐流程：
43
十、前哨淋巴结活检原则
（1）影像学检查及术中探查均无子宫外转移病灶，病变 局限子宫的患者，前哨淋巴结活检可用作手术分期。
WEI
8
二、子宫内膜样腺癌的初始及 辅助治疗
（非保留生育功能）
1.病变局限于宫体初始治疗：
（1）能耐受手术： 行全子宫+双附件切除+手术分期±术后辅助治疗。 有条件者首选微创手术。 （2）不适宜手术者： 首选外照射放疗±阴道近距离放疗。 （3）无法耐受手术和放疗：内分泌治疗。
10
2.I 期分期手术后处理：
（2）虽然不是分期指标，仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
（3）全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫 者的最基本术式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除 。
（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取 出子宫，避免用子宫分碎器和分块取出子宫。在不影响治疗 效果的前提下，首选微创手术。
2020 NCCN（第1版） 子宫内膜癌治疗指南解读
安徽省立医院 杨光
1
2020.3.6 美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公 布了《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1 版）》。子宫肿瘤主要包括子宫内膜癌和子宫 肉瘤。
（2）子宫颈注射染料法已被证实是一种识别高危转移风 险淋巴结效果确切的方法。
（3）放射性标记胶体99mTc；1%异硫蓝+1%亚甲蓝及专 利蓝;近红外线摄像定位成像染料吲哚菁绿(ICG）。
《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读
《2018 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读12018年指南（第1版）主要更新根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。
针对这些更新进行了讨论。
各处理细节均有修订。
2分期采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）2010分期标准。
2.1 子宫（内膜）癌和癌肉瘤分期见表1～3。
2.2 子宫肉瘤分期见表4～6。
3治疗对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。
选择性检查包括肝肾功能检查、生化检查。
3.1 子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。
符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。
（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。
（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。
（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。
（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。
（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。
（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。
（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫双附件切除手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。
（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫双附件切除手术分期。
3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。
宫颈癌2015年NCCN指南解读
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期：
生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完 成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
2、不保留生育功能者： A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前 哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 B、盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。
各期宫颈癌的初始治疗方法
二、ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期： 1、保留生育功能者：
A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋 巴结显影（证据等级为2B）。
B、锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证 据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。b 、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留
宫颈癌2015年NCCN指南解读
NCCN概述
➢ NCCN(National Comprehensive Cancer Network，肿瘤临床实践指南)—由21家世界顶级 癌症中心组成的非营利性学术联盟制定的指南，是美国肿瘤临床实践标准，也已被全球肿瘤 临床实践广泛应用。
➢ 指南每年更新 ➢ 宫颈癌NCCN指南适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌和腺癌（神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞
六、术后辅助治疗： C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术
后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可 以增加疗效。
《FIGO 2015 妇癌报告》解读连载四 ——子宫肉瘤诊治指南解读
·1083·
（22%）。其症状、体征与极为常见的平滑肌瘤相 近，故术前鉴别诊断困难。尽管平滑肌肉瘤患者 罕有表现为肿瘤快速增长，但在未用激素替代治 疗的绝经后妇女如出现子宫肌瘤肿瘤增大，应该 考虑到恶性的可能。 2.2 病理特征 大体标本多为单发的巨大肿块。 典型的平滑肌肉瘤外观为质地疏松的肿块，平均 直径 10cm（仅有 25%直径＜5cm）。肿瘤切面质软、 膨出、鱼肉状，常见坏死灶、易出血，缺乏平滑肌瘤 明显的漩涡状结构。镜下表现为明显的细胞富 集 、严 重 的 核 异 型 、活 跃 的 有 丝 分 裂 相（常 ＞ 15/10HPF）（图 1）。其他临床病理特征包括：多发 于 围 绝 经 期 或 绝 经 后 期 、病 变 累 及 子 宫 外 、巨 块 （直径超过 10cm）、包膜侵犯、坏死以及常见的异常 有丝分裂相。上皮样平滑肌肉瘤和黏液样平滑肌 肉瘤是两个罕见的变异类型，这两个特殊类型缺 乏常见平滑肌肉瘤梭形细胞的镜下特征，核异型 性较轻微，有丝分裂相也常＜3/10HPF，诊断较为 困难。上皮样平滑肌肉瘤中可能无坏死灶，黏液 样平滑肌肉瘤的常见特征是细胞数目减少。包膜 受侵是这两种肉瘤的主要诊断依据。
无论是超声检查还是正电子发射计算机断层 显像（PET）扫描，在术前都难以分辨平滑肌肿瘤的 良恶性。磁共振弥散加权成像（DWI）对肿瘤的部 位和定性有帮助，但结果尚待证实。
癌肉瘤和腺肉瘤的患者比其他肉瘤患者的年 龄明显为大。
1 分期 2009 年起开始实施子宫肉瘤新的国际妇产科
联盟（FIGO）分期（见表 1）。而癌肉瘤的分期仍沿 用子宫内膜癌的分期标准。
2 平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤被认为是真正的肉瘤。
2.1 临床特征 平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉 瘤。大约每 800 例子宫平滑肌肿瘤中发生 1 例平 滑肌肉瘤，发病年龄常＞40 岁，症状包括异常阴道 出 血（56%）、盆 腔 包 块（54%）和（或）盆 腔 疼 痛
子宫肉瘤
单药化疗：达卡巴嗪
18
、多柔比星、表柔比星 、 吉西他滨、异环磷酰胺 、脂质体阿霉素、帕唑 帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（2B）及多西紫杉 醇（3级）。
辅助治疗（放疗）
肿瘤靶向放疗：靶向已知或可疑肿瘤病灶，可以包括 外照射和/或近距离放疗，一般来说，肿瘤靶向外照射 靶区位于盆腔±腹主动脉旁LN区域，近距离放疗靶区 可位于完整的子宫或子宫切除后的阴道（更常见）。 盆腔放疗：靶向所有的病变、髂总动脉下端、髂内动 脉、髂外动脉、宫旁、阴道上段/阴道旁组织、骶前淋 巴结（累及宫旁时）。扩大野放疗应该包括盆腔、髂 总动脉干及腹主动脉旁淋巴结区域，上界至少为肾血 管水平。
Ⅰ期可仅观察 或激素治疗*（后者为2B类证据）； Ⅱ、III和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗 为2B类证据）； Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。
*激素治疗包括醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、芳香化
酶抑制剂 （ER/PR阳性的子宫平滑肌肉瘤患者可使 用）、GnRHa（ 2B类证据）
16
辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）
Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（2B类证据）；
Ⅱ和III期可选择：①化疗和/或②肿瘤靶向放 疗；
Ⅳa 期行化疗和/或放疗； Ⅳb 期行化疗±姑息性放疗
17
辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）
化疗：可单药或联合化疗（强烈建议临床试验）
联合化疗：吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌
肉瘤首选）、多柔比星/异环磷酰胺、多柔比星/ 达卡巴嗪、吉西他滨/达卡巴嗪、吉西他滨/长春 瑞滨
9
治疗前评估
治疗前分为三种情况：
①全子宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤 ②活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤
18
、多柔比星、表柔比星 、 吉西他滨、异环磷酰胺 、脂质体阿霉素、帕唑 帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（2B）及多西紫杉 醇（3级）。
辅助治疗（放疗）
肿瘤靶向放疗：靶向已知或可疑肿瘤病灶，可以包括 外照射和/或近距离放疗，一般来说，肿瘤靶向外照射 靶区位于盆腔±腹主动脉旁LN区域，近距离放疗靶区 可位于完整的子宫或子宫切除后的阴道（更常见）。 盆腔放疗：靶向所有的病变、髂总动脉下端、髂内动 脉、髂外动脉、宫旁、阴道上段/阴道旁组织、骶前淋 巴结（累及宫旁时）。扩大野放疗应该包括盆腔、髂 总动脉干及腹主动脉旁淋巴结区域，上界至少为肾血 管水平。
Ⅰ期可仅观察 或激素治疗*（后者为2B类证据）； Ⅱ、III和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗 为2B类证据）； Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。
*激素治疗包括醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、芳香化
酶抑制剂 （ER/PR阳性的子宫平滑肌肉瘤患者可使 用）、GnRHa（ 2B类证据）
16
辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）
Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（2B类证据）；
Ⅱ和III期可选择：①化疗和/或②肿瘤靶向放 疗；
Ⅳa 期行化疗和/或放疗； Ⅳb 期行化疗±姑息性放疗
17
辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）
化疗：可单药或联合化疗（强烈建议临床试验）
联合化疗：吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌
肉瘤首选）、多柔比星/异环磷酰胺、多柔比星/ 达卡巴嗪、吉西他滨/达卡巴嗪、吉西他滨/长春 瑞滨
9
治疗前评估
治疗前分为三种情况：
①全子宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤 ②活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤
《2012 NCCN子宫肿瘤临床实践指南(第二版)》解读
分 割 方 式 为 ５ ６ Ｇ ／ ． ２次 进 行 ． ～ ｙ次 分 而新 版 指 南 推 荐 的方 法
为 ４ ６Ｇｙ次 ， ２ ３次 进 行 。 ～ ／ 分 ～
②对 于病 灶局 限于子宫 的内膜样癌患者 ， 新版 指南 指出 ，
如果 这些 患者 不能 接 受 手 术 治 疗 ， 可行 肿瘤 靶 向 放疗 外 ， 除 部 分 患 者 也 可接 受 内分 泌 治 疗 ， 择 药 物 治 疗 者需 密 切 随 访 ， 选 每
③ 对于病 灶局限于子宫且 可手术治疗 的内膜样癌患 者 ，
２ １ 版 指 南 推 荐 行 系统 淋 巴结 切 除 术 （ 括 盆 腔 和 腹 主 动 脉 ０１ 包
旁 淋 巴结 ）新 版 指 南 指 出 ， 分 患 者 可 能 不 适 合 行 淋 巴结 切 ， 部
除术 。
使 用 细 胞 毒 性药 物化 疗 后 仍 发 生 进 展 ， 使 用 贝伐 单 抗 （ 持 可 支
持 ５年 。
素 的 女 性 可考 虑 接 受 遗 传 学 咨 询 和 基 因 诊 断 ， 改 为 “ 龄 ＜ 更 年
５ ５岁 ” 。新版 指南 还 特 别 指 出 ， 必要 对所 有患 者 的病 理 学 标 有
⑨ 可 供 子 宫 癌 肉瘤 选 择 的其 他 化 疗 药 物 中 ，新 版 指 南 在
１ ２ｌ Ｏ ２年 指 南 （ 二 版 】 第 内容 主 要 更 新
行 针 对 肿 瘤 部 位 的放 疗 或 化 疗 ，其 巾支 持 化 疗 的证 据 质 量 等
级为 ２ Ｂ级 ， 版 指南 将 其 等级 修 订为 ２ 级 。 新 Ａ
① 患者进 行治疗前评估 时，非必要性检查 中修改 了年轻
⑩ 放 疗 原 则 中 ，新 版 指 南 明确 指 ｆ 腔 放疗 的治 疗 靶 区 “盆 应 包 括 阴 道 旁组 织 。 此外 ， 行 高 剂量 率 近 距 离 放 疗 时 ， 果 进 如 是 在 盆 腔 外 照 射 基 础 上 进 行 的 强化 ，０ 年 指 南 推 荐 的剂 量 ２１ １
为 ４ ６Ｇｙ次 ， ２ ３次 进 行 。 ～ ／ 分 ～
②对 于病 灶局 限于子宫 的内膜样癌患者 ， 新版 指南 指出 ，
如果 这些 患者 不能 接 受 手 术 治 疗 ， 可行 肿瘤 靶 向 放疗 外 ， 除 部 分 患 者 也 可接 受 内分 泌 治 疗 ， 择 药 物 治 疗 者需 密 切 随 访 ， 选 每
③ 对于病 灶局限于子宫且 可手术治疗 的内膜样癌患 者 ，
２ １ 版 指 南 推 荐 行 系统 淋 巴结 切 除 术 （ 括 盆 腔 和 腹 主 动 脉 ０１ 包
旁 淋 巴结 ）新 版 指 南 指 出 ， 分 患 者 可 能 不 适 合 行 淋 巴结 切 ， 部
除术 。
使 用 细 胞 毒 性药 物化 疗 后 仍 发 生 进 展 ， 使 用 贝伐 单 抗 （ 持 可 支
持 ５年 。
素 的 女 性 可考 虑 接 受 遗 传 学 咨 询 和 基 因 诊 断 ， 改 为 “ 龄 ＜ 更 年
５ ５岁 ” 。新版 指南 还 特 别 指 出 ， 必要 对所 有患 者 的病 理 学 标 有
⑨ 可 供 子 宫 癌 肉瘤 选 择 的其 他 化 疗 药 物 中 ，新 版 指 南 在
１ ２ｌ Ｏ ２年 指 南 （ 二 版 】 第 内容 主 要 更 新
行 针 对 肿 瘤 部 位 的放 疗 或 化 疗 ，其 巾支 持 化 疗 的证 据 质 量 等
级为 ２ Ｂ级 ， 版 指南 将 其 等级 修 订为 ２ 级 。 新 Ａ
① 患者进 行治疗前评估 时，非必要性检查 中修改 了年轻
⑩ 放 疗 原 则 中 ，新 版 指 南 明确 指 ｆ 腔 放疗 的治 疗 靶 区 “盆 应 包 括 阴 道 旁组 织 。 此外 ， 行 高 剂量 率 近 距 离 放 疗 时 ， 果 进 如 是 在 盆 腔 外 照 射 基 础 上 进 行 的 强化 ，０ 年 指 南 推 荐 的剂 量 ２１ １
子宫肉瘤指南解读
病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则 行全宫±双附件切除术+转移病变切除，术后处理 同下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及 分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行 盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身系统 性治疗。
子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS） • Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据
等级为2B级）； • Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行激素治疗±外照射放疗（放
疗的证据等级为2B级）； • ⅣB期行激素治疗±姑息性外照射放疗。
子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤 （
UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS） • Ⅰ期可选择观察或考虑全身治疗（2B级证据）；
Ⅱ和Ⅲ期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放 疗； • ⅣA期行全身治疗和（或）外照射放疗； • ⅣB期行全身治疗±姑息性外照射放疗。
级为3级）±全身系统性治疗。 • （2）全身系统性治疗。 • （3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离
放疗。
子宫肉瘤的转移
孤立转移灶 可切除者手术切除或其他局部 消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照 射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗 （若病变缓解可考虑手术），和（或）局部 治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。
子宫肉瘤的术后随访
• 术后随访 前2年每3个月随访1次，以后
每6～12个月随访1次；选择性 影像学检查并且进行健康宣教。
子宫肉瘤复发的治疗
复发的治疗 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复
发 既往未接受放疗者，可选择： • （1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗的
证据等级为3级）及术前外照射放疗。 • （2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身系统性
子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS） • Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据
等级为2B级）； • Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行激素治疗±外照射放疗（放
疗的证据等级为2B级）； • ⅣB期行激素治疗±姑息性外照射放疗。
子宫肉瘤的处理
• 术后补充治疗 • 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤 （
UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS） • Ⅰ期可选择观察或考虑全身治疗（2B级证据）；
Ⅱ和Ⅲ期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放 疗； • ⅣA期行全身治疗和（或）外照射放疗； • ⅣB期行全身治疗±姑息性外照射放疗。
级为3级）±全身系统性治疗。 • （2）全身系统性治疗。 • （3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离
放疗。
子宫肉瘤的转移
孤立转移灶 可切除者手术切除或其他局部 消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照 射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗 （若病变缓解可考虑手术），和（或）局部 治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。
子宫肉瘤的术后随访
• 术后随访 前2年每3个月随访1次，以后
每6～12个月随访1次；选择性 影像学检查并且进行健康宣教。
子宫肉瘤复发的治疗
复发的治疗 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复
发 既往未接受放疗者，可选择： • （1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗的
证据等级为3级）及术前外照射放疗。 • （2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身系统性
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
近日，美国肿瘤综合协作网（National Compre⁃ hensive Cancer Network，NCCN）公布了“2015 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南（第 2 版）”。相比 2014 年 指南而言，2015 年第 2 版与第 1 版指南在临床实践 方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相 应的更新，现对新版指南进行简要解读。
1 2015 年指南（第 2 版）主要更新 （1）新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010 分
期”修正为“FIGO 2009 分期”。（2）讨论中新增“病 理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指 出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子 宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究 提示有 15%～20%的术前标本在术后组织学分化 会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层深 度的准确性也与组织学分级有关。一项研究提示 G1的准确度为 87.3%，G2为 64.9%，G3为 30.8%。结 合近期的研究表明，利用前哨淋巴结显像的病理 超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提 高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。（3） 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者， 可考虑术前采用新辅助化疗。（4）放疗原则上指出 阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好 不超过术后 12 周。
Ⅱ期：手术分期后，肿瘤为 G1 时，术后可行阴 道近距离放疗和（或）盆腔放疗。G2 级阴道近距离 放疗加盆腔放疗。G3 级则加盆腔放疗+阴道近距 离放疗±化疗（支持化疗的证据质量为 2B）。
Ⅲa 期：手术分期后，无论肿瘤分化程度如何 都可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗 或③盆腔放疗±阴道近距离放疗。
包括血常规、子宫内膜活检及胸片，非必要性检查 包括肝肾功检查、生化检查。如果患者年龄＜50 岁 且 有 明 显 的 子 宫 内 膜 癌 和（或）结 直 肠 癌 家 族 史，可考虑进行遗传学咨询和基因诊断。 3.1 子宫内膜样腺癌 3.1.1 子宫内膜样腺癌的初始治疗 对于子宫内 膜癌，治疗前大致可分 3 种情况：肿瘤局限于子宫 体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。
注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向 腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同
·6·
中国实用妇科与产科杂志 2015 年 1 月 第 31 卷 第 1 期
3 2015 NCCN 子宫肿瘤诊疗指南（第 2 版）主要内
容 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查
切除和手术分期，大块病例考虑最大限度地行肿 瘤细胞减灭术。术后如为Ⅰa 期无肌层浸润，术后 可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留 的患者）或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶向放 疗；如为Ⅰa 期有肌层浸润、Ⅰb 期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期 患者，行化疗±肿瘤靶向放疗。 3.1.7 复发、转移或高危患者的全身治疗（强烈鼓 励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和 化疗。激素治疗包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化 酶 抑 制 剂 、甲 地 孕 酮 或 他 莫 西 芬（两 者 可 交 替 使 用）等，仅适用于分化好、雌激素或孕激素受体阳 性的子宫内膜样腺癌。在患者能耐受的情况下， 化疗推荐多药联合方案。可选择的方案包括：卡 铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇 （因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异 环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1 类证据），顺铂/异 环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔 比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单 抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B 级证据）、异环磷 酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌 证，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药 物化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。 3.1.8 子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法 （特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功 能） （1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类 型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。（2）MRI 检查 （首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内 膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无 药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分咨询了解保 留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。患 者在治疗前需咨询生育专家。（6）对合适的患者进 行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋 酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。（8）治疗 期间每 3～6 个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若 子宫内膜癌持续存在 6～9 个月，则行全子宫+双附 件切除+手术分期；若 6 个月后病变完全缓解，鼓励 患者受孕，孕前持续每 3～6 个月进行子宫内膜取 样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗 及定期监测。（9）完成生育后或子宫内膜取样发现 疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。 3.2 子宫肉瘤 3.2.1 术前处理及治疗方式 治疗前大致可将子 宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术
表 2 FIGO 2009 子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜 间质肉瘤分期
分期 Ⅰ
Ⅰa Ⅰb Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc Ⅳ Ⅳa Ⅳb
定义 肿瘤局限于子宫 肿瘤最大直径≤5cm 肿瘤最大直径＞5cm 肿瘤扩散到盆腔 侵犯附件 侵犯子宫外的盆腔内组织 肿瘤扩散到腹腔 一个病灶 多个病灶 侵犯盆腔和（或）主动脉旁淋巴结 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠或有远处转移 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠 远处转移
察或加用阴道近距离放疗；G2 和 G3 级可观察或阴 道近距离放疗和（或）盆腔放疗（盆腔放疗为 2B 级 证据）。Ⅰb 期无高危因素者，G1 和 G2 级可观察或 阴道近距离放疗；G3级可观察（2B 级证据）或阴道 近距离放疗和（或）盆腔放疗。Ⅰb 期有高危因素 者，G1 和 G2 级可观察或阴道近距离放疗和（或）盆 腔放疗。G3 级可盆腔放疗和（或）阴道近距离放 疗±化疗（支持化疗的证据质量等级为 2B）。
中国实用妇科与产科杂志 2015 年 1 月 第 31 卷 第 1 期
·7·
者诊断年龄或家族史如何，均在所有结直肠和子 宫内膜癌患者中进行了免疫组化染色和（或）微卫 星不稳定性的筛查，需要有一个系统适当地评价 这些筛查结果，且免疫组化染色和（或）微卫星不 稳定性的筛查常用于上皮性肿瘤，而不用于子宫 内膜间质或间叶组织内膜肿瘤。 3.1.5 子宫内膜样腺癌复发的治疗 Ⅰ期和Ⅱ期 患者术后复发率约 15%，其中 50%～70%者反复有 症状。大多数复发发生在治疗后 3 年内。局限于 阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。 孤立的阴道复发经放疗后 5 年生存率达 50%～ 70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。
怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查 CA125，有指征 者行 MRI/CT/PET 检查，若检查结果确定肿瘤局限 于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相 同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括 腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转 移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手 术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可 考虑术前新辅助化疗。病变超出子宫但局限在盆 腔内（转移至阴道、膀胱、肠或直肠、宫旁）无法切 除者，推荐放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术。病 变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附 件切除±化疗±放疗±激素治疗。 3.1.2 子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗 I 期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高 危因素包括：年龄>60 岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤 大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。Ⅰa 期无高危 因素者，G1 级术后可观察。G2 和 G3 可观察或加用 阴道近距离放疗；Ⅰa 期有高危因素者，G1 级可观
肿瘤局限于子宫体：如果患者不能耐受手术， 可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患 者不需保留生育功能，手术时需要行全子宫+双附 件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保 留生育功能，可根据下述的“子宫内膜样腺癌保留 生育功能指征”选择合适的治疗方案。
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或 MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体 时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉 眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双 附件切除+手术分期，或先行放疗（A 点 75～80Gy） 后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术 者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手 术切除。
中国实用妇科与产科杂志 2015 年 1 月 第 31 卷 第 1 期
·5·
指南解读
文章编号：1005-2216(2015)01-0005-05
《2015 美国肿瘤综合协作网子宫肿瘤临，林仲秋
关键词：美国肿瘤综合协作网；子宫肿瘤 Keywords:National Comprehensive Cancer Natwork;uterine neoplasm 中图分类号：Ｒ711.74 文献标志码：C
复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过 放疗相关。 3.1.5.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复 发 （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆 腔放疗+阴道近距离放疗或盆腔手术探查+切除± 术中放疗。如病灶局限于阴道，可行肿瘤靶向放 疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶超出阴道，到达 盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤 靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗。当复发位于上 腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放 疗，巨大复发灶按如下 3.1.5.3 播散性病灶处理。 （2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过 阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未 接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放 疗，考虑手术探查+切除±术中放疗或激素治疗或 化疗(支持术中放疗的证据等级均为 3 级)。 3.1.5.2 孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或）放 疗或消融治疗。（2）考虑激素治疗（证据等级为 2B 级）。（3）考虑化疗（证据等级为 3 级），对于不能切 除的病灶或再次复发者，按如下 3.1.5.3 播散性病 灶处理。 3.1.5.3 播散性病灶 （1）G1级或无症状或雌激素 或孕激素受体阳性者可行激素治疗，继续进展时 则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床 试验。（2）有症状或 G2～G3 级或巨块病灶时行化 疗±姑息性放疗。再进展则支持治疗或进行临床 试验。 3.1.6 特殊类型子宫内膜癌的治疗（病理活检示 浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤） 初始治疗 前可行 CA125 检查，有临床指征时行 MRI、CT 或 PET 检查，手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件