(医学课件)局部封闭
(医学课件)局部毒性试验PPT幻灯片
一次给药 多次给药
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娄宜嘉第二版《药物毒理学》——局部毒性试验
第一节 皮肤用药的毒性研究 第二节 眼用药刺激性试验
皮肤用药的急性毒性试验 皮肤用药的长期毒性试验 皮肤用药的刺激试验 皮肤吸收试验 皮肤光敏试验 皮肤过敏试验
第三节 肌内注射用药局部刺激性试验
第四节 静脉给药局部刺激性试验
第五节 滴鼻剂和吸入剂的毒性试验
角质层
透明层
表 皮
颗粒层
屏
棘层
障
基底层
基膜
真皮层内毛细血管
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第一节 皮肤毒性试验
● 药物经皮肤吸收的两条途径
(1) 通过表皮屏障而被吸收 (2) 通过汗腺、皮脂腺和毛囊等皮肤附属器吸收
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第一节 皮肤毒性试验
● 药物经皮肤吸收的两条途径
(1) 通过表皮屏障而被吸收 (2) 通过汗腺、皮脂腺和毛囊等皮肤附属器吸收
第一节 皮肤毒性试验
表皮层
真皮乳头层
真皮网织层
真皮层
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第一节 皮肤毒性试验
表皮角化层的差别
人类不同部位皮肤角化层的差别很大， 这些差别影响药物的经皮吸收。
足底和手掌的角化层坚硬而厚，约 400~600μm 位于臂、背、腿和腹部的皮肤仅 8~15μm 阴囊皮肤最薄
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若药物剂量超过有效浓度20 倍以上，仍 未出现异常或死亡，则只设一个高剂量组。
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一 皮肤急性毒性试验
第一节 皮肤毒性试验
[给药方法] 药物是膏剂或液体一般不稀释，
可直接试验，若药物是固体粉末则需用适当水或适 宜赋形剂（ 如羊毛脂、凡士林、橄榄油等）混匀， 以保证药物与皮肤良好的接触。
皮肤病局部封闭操作规范
局部封闭操作规范
操作程序
1．注射药物：常用是肾上腺皮质激素和局部麻醉剂。
2．注射类型
（1）痛点注射：将药物注射到疼痛部位的肌肉、筋膜间隙、腱鞘、肌腱周围等。
（2）神经干、神经节或神经丛阻滞：常用臂丛神经、坐骨神经、肋间神经、星状神经节、半月神经节、胸腰交感神经阻滞、腹腔神经丛阻滞等。
（3）椎管内阻滞：包括蛛网膜下腔、硬脊膜外腔和骶管阻滞。
除注射局麻药和肾上腺皮质激素外，还可以注射镇痛药物，如吗啡等。
（4）关节腔注射：可以在注射前进行关节冲洗，再注入局麻药和肾上腺皮质激素等。
也可以采用体内植入微量注射泵和留置导管进行长期给药。
3．具体操作
（1）治疗前准备，向患者充分说明治疗目的和需要患者配合的注意事项。
患者需要保持身体放松，避免饱餐和空腹。
（2）充分暴露穿刺部位，确定和标记穿刺点。
（3）抽取注射药物。
（4）局部按无菌原则常规皮肤消毒。
（5）穿刺注射部位，确认针尖位置正确，回抽无血、气或脑脊液。
（6）缓慢注入预定的药物。
（7）注射完成后迅速拔出注射针，压迫局部，避免出血。
窝沟封闭PPT医学课件
什么是窝沟? 什么是窝沟封闭? 家长关心的问题。 为什么少年儿童要做窝沟封闭？ 窝沟封闭的适应证、非适应证。
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什么是窝沟？
窝沟是指后牙咬颌面上细而深的凹陷及裂 缝，细菌和食物残渣易在此存积、不易被牙 刷清除，是龋病的好发部位。
窝沟实际上是牙齿在发育时遗留的生理 缺陷。
2
为什么儿童要做窝沟封闭？
5
深处的窝沟由于得不到清理，为细菌提供了生长繁殖的生态环境，细菌 代谢产酸，侵蚀窝沟底及壁部，久之造成釉质脱矿，形成窝沟龋。
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什么是窝沟封闭?
窝沟封闭是指不去除咬合 面牙体组织，在其上涂布一 层粘结性树脂，保护牙釉质 不受细菌及代谢产物侵蚀， 增强牙齿抗龋能力，从而达 到预防龋病发生的一种有效 防龋方法。窝沟封闭剂形成 一层保护性屏障，阻止细菌 及食物残渣进入窝沟，同时 使窝沟内原有细菌因断绝营 养而逐渐死亡，从而预防窝 沟龋的发生，还可使早期龋 损停止发展。
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窝沟封闭的非适应证
1 牙面无深的点隙裂沟，自洁作用好。 2 患较多邻面龋损者。 3 牙萌出4年以上未患龋。 4 患者不合作，不能配合正常操作。 5 有龈瓣覆盖尚未完全萌出的牙齿。 6 已做充填的牙。
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窝沟封闭的操作步骤
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1.清洁牙面 Cleansing
• 小毛刷或者橡皮杯 • 清洁剂 • 冲洗
4.涂布封闭剂 Painting sealant
•器械 •方向 •用量
细、排、全
5.固化 Solidification
• 距离：1mm • 时间：根据产品说明（20~40s）
注意隔湿
6.检查 Checking
固化程度？ 气泡？ 台阶？ 遗漏窝沟？
检查咬合关系，调磨？
软组织封闭
软组织封闭
操作程序： ⑺.向病人解释所用药物的名称、主要作用、 注意事项 。 ⑻.再次核对姓名、药名、浓度、剂量、时 间、用法。 ⑼.操作者签名，整理用物，洗手。
软组织封闭
局部封闭的注意事项 ： ① 严格执行三查七对及无菌技术的操作。 ② 抽吸药液前应把药物摇匀。 ③ 告知患者因注射时有麻药的作用,所以等 麻药作用消失后可能要比注射前更疼，这 是正常现象，此后疼痛会逐渐好转。
软组织封闭
注换室 201206
软组织封闭
局部封闭的部位：
医生根据病人的病情确定注射部位并做好标记， 护士在标记处进行对所用药物是否与注射 卡相符（包括：姓名、药名、剂量、时间、 用法）。 ⑵.检查注射的药物（瓶口是否松动、瓶身 有无裂痕、药物有无变色、混浊、絮状物、 沉淀、及有效期）。 ⑶.向病人解释,协助病人摆好体位，暴露医 生给选定好的注射部位。
封闭的注意事项
④ 嘱病人在三天内注射部位不要沾水，以 防感染。 ⑤ 膝关节、肘关节封闭注射后，让病人24 小时内不要参加剧烈活动，避免劳累，不 能提重物，要充分休息。
谢谢！
软组织封闭
操作程序： ⑷.将药物与注射卡核对后消毒药瓶或安瓿（消毒 前可用砂轮划好）抽吸药液后将注射器放在无名 指与小指之间夹稳。 ⑸.在医生选定的注射部位用棉签压痕作为注射点 ⑹.用复合碘棉签消毒皮肤（点状消毒），摇匀注 射器内的药液，再次核对后将注射器内的空气排 净，左手拿一无菌干棉签，绷紧下压注射部位的 皮肤，右手中指固定针栓（握毛笔式），垂直快 速进针，抽吸无回血时缓慢注射药物，注射完毕 快速拔出针头，用棉签下压针眼直到无药液渗出， 用无菌棉球盖在针眼处并用胶布粘好。
骨科局部封闭技术具体步骤及注意事项
骨科局部封闭技术具体步骤及注意事项一、目的1.消炎止痛。
不仅可以起到早期止痛的目的，减少形成顽固性难治性疼痛的可能性，还可能协助医师判断疼痛产生的原因和部位。
2.诊断性治疗。
3.软化纤维瘢痕组织。
4.降低局部创伤免疫反应。
二、适应证1.慢性劳损性疾病，如腰肌筋膜炎、跟痛症、滑囊炎等。
2.急性损伤性疾病，如急性腰扭伤、软组织扭伤和挫伤、创伤性滑膜炎等。
3.骨-纤维管压迫综合征，如弹响指、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎、腕管综合征等。
4.退行性变疾病，如腰椎间盘突出症、骨关节炎等。
5.其他疾病，如尾骨痛等。
三、禁忌证1.患者拒绝接受封闭或对封闭异常担心。
2.穿刺部位或邻近皮肤有局部感染。
3.怀疑局部疼痛可能与局部感染有关。
4.痛点处或痛点邻近处的X 片提示有骨或软组织病理性病变，如骨肿瘤。
5.有正在治疗中的全身慢性感染，如结核病。
6.患者的凝血功能异常。
7.有消化道反复出血史，特别是近期有消化道出血者。
8.有严重的高血压或糖尿病。
9.患者不能使用激素或对激素、麻药过敏。
四、操作前准备1.患者准备1)向患者解释此项操作的目的，操作过程，可能的风险。
2)告知需要配合的事项（操作过程中注意避免剧烈活动，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）注意：操作前沟通、确认知情同意很重要，应使患者知晓封闭治疗并不能解决所有症状。
2.材料准备治疗车：车上载有以下物品：1)消毒用品：1%碘酒，75%乙醇，或安尔碘。
2)药3)其他：注射器(5ml 1 个，20ml 1 个)，输液贴1 个，无菌棉签若干。
品：麻醉药物（常用为利多卡因，3. 操作者准备操作者洗手，摆好患者体位，打开需要用的药品。
五、操作步骤1. 体位：充分暴露穿刺点即可。
注意：不可注射到皮下，更不能注入皮内，以免造成皮肤发白、变薄。
如患者皮下脂肪很少则应从组织肥厚一些的部位进针。
2. 穿刺点选择：应仔细寻找压痛点，要求找到压之最疼痛一点，然后估计进针的深度，此时要想一想该进针点下方的解剖，有没有重要或知名的神经血管经过。
局封疗法
封闭疗法在皮肤病方面的临床应用简介：本人应用封闭疗法结合其他药物在治疗疥疮结节、局限性和泛发性神经性皮炎、泛发性顽固性皮炎、湿疹、瘢痕疙瘩、斑秃、尖锐湿疣等方面应用，疗效确切，患者满意度高。
封闭疗法最早是由苏联的学者阿·维·维许聂夫斯基教授所发明，当时主要是用普鲁卡因注射于神经干周围或软组织中来阻断外来或内在的"对中枢形成的刺激",打断其恶性循环，起到治疗的作用，以后逐渐发展到用其他药物，尤其是用激素来进行封闭疗法。
在我国，结合祖国医学的理论，根据不同病情进行穴位封闭疗法，更进一步提高了疗效。
作用：不同的药物可以起到不同的治疗作用。
1．阻断病理反射的发生与发展，消除传向神经系统的病理冲动，保护神经系统。
2．消除肌肉痉挛，减轻痉挛所引起的疼痛。
3．可抑制各种炎症反应。
包括感染性或非感染性因素所引起的炎症。
激素使毛细血管的血浆渗出、白细胞浸润等炎症现象显著减轻，从而减轻了肿胀及疼痛。
在炎症慢性期，激素还能抑制成纤维活力，使组织中可溶性胶原成分减少，间质炎症消退，进而减轻和预防粘连和疤痕的形成。
适应症：疥疮结节、局限性和泛发性神经性皮炎、泛发性顽固性皮炎、湿疹、瘢痕疙瘩、斑秃、尖锐湿疣、生殖器疱疹、皮下结节性囊肿、结节性痒疹.方法：皮肤消毒后，在预定的封闭点以两手指按压，然后将针入，回吸无血，即可缓慢浸润，并逐渐浅出，以同法在其周围作浸润。
拔出针后，垫无菌纱布，轻轻按揉，使药液散开。
不适宜人群：为安全起见，患有高血压、胃肠溃疡、糖尿病、精神病的病人，应慎用封闭注射。
注意事项：1、与其他药物一样，激素不是传说中的“灵丹妙药”。
2、术前向患者说明治疗意义及作用，以消除患者的恐惧与疑虑，提高信心。
3、有普鲁卡因不良反应史者、及在使用磺胺类药物治疗期间，封闭液不宜用普鲁卡因，可用利多卡因。
4、年老体弱，或一般情况不佳者慎用。
5、严格无菌操作。
一般以卧位为宜。
注射点先作皮丘麻醉，注射后遇针眼出血，可用无菌敷料压迫止血。
局部封闭
局部封闭【陈德松主编】本书主要介绍了哪些常见疾病可作封闭治疗，如何打好局部封闭，复习了封闭用药物，主要是激素的药理，以及激素对局部、内分泌和骨质疏松的影响。
局部封闭是临床上常用的也是很有效的治疗手段，但在治疗时要高度注意激素的副作用，尽可能避免并发症的发生。
本书还介绍了多种常见病的局部封闭方法、局部封闭的最佳配伍和利用局部封闭作为辅助治疗的有效措施，并且还介绍可以用局部封闭对一些病痛的诊断和鉴别诊断，以及病变的定位。
希望能给医务工作者更好地利用局部封闭为广大患者服务有一点参考作用。
陈德松男，1947年3月出生，江苏镇江人。
1970年毕业于上海医科大学医疗系，于四川省涪陵市人民医院外科工作。
1981年毕业于上海医科大学研究生院，获硕士学位，留华山医院手外科工作。
1985年晋升为主治医生，1989年晋升为副教授，1993年破格晋升为教授，1994年聘为博士生导师，华山医院手外科副主任，上海市手外科研究所副所长。
社会兼职：《中华手外科杂志》副主编，《国外医学·创伤与外科基本问题》编委，《实用骨科杂志》编委，上海市手外科学会副主任委员，中华实验外科学组委员，广西医科大学客座教授。
近10年来，共发表论文驮余篇，主要集中在三个方面：促进周围神经再生的研究；皮瓣的临床应用和实验研究；颈肩痛、周围神经卡压症的诊治。
在国内首先报道的论文有：《肩胛背神经卡压症》、《四边孔综合征》、《骨间背神经终未支卡压》、《桡神经浅支卡压症》及《胸廓出口综合征的新概念》。
已出版的著作有《开放性手外伤的早期处理》。
已培养硕士研究生4名，正在培养博士研究生2名，硕士研究生文名第一章总论第一节局部封闭的历史回顾一、局部封闭的进展局部封闭义常被简称为封闭，最初是指用局部麻醉药物阻滞局部周围神经或用局部麻醉药物注入疼痛区域以达到止痛的作用，有将疼痛部位与中枢隔离的意思，故称封闭。
20世纪50年代由原苏联维什涅夫斯基提出用“局部注射”一词。
临床常用“局部封闭术”，图文结合轻松掌握
临床常用“局部封闭术”，图文结合轻松掌握封闭疗法也叫“局封”，是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法。
封闭疗法的基本操作方法是将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的部位，达到消炎、镇痛的目的。
封闭疗法是一种简单、安全、疗效可靠的缓解骨质增生患者疼痛或不适的治疗方法。
作用管理1、镇痛：利多卡因等麻醉药物有很强的镇痛作用，可以阻断局部病灶向中枢神经系统发出的疼痛信号。
2、消炎：大多数软组织疼痛多由局部无菌性炎症刺激神经系统引起。
利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物可以改善局部的血液循环及淋巴回流，减少炎性渗出，促进局部代谢产物的排出，并且有利于防止局部黏连。
3、保护神经系统：利多卡因等麻醉药物对神经有良性刺激作用，可以改善神经系统的营养障碍，有利于恢复机体的正常功能。
适应证1、急性损伤：急性软组织损伤，创伤性滑膜炎等。
2、慢性劳损：肌筋膜炎，肌腱炎，滑膜炎等。
3、骨-纤维管压迫综合症：狭窄性腱鞘炎，腕管综合征等。
4、退变性疾病：腰椎间盘突出症，颈椎病，骨性关节炎等。
禁忌证1、有封闭药物过敏史、全身情况极度衰竭者。
2、结核、化脓性炎症及恶性肿瘤者、消化道溃疡者不宜使用类固醇药物封闭。
3、严重的肝、肾功能障碍者，心血管系统有严重病变者，不宜使用普鲁卡因封闭。
4、施行封闭疗法后的止痛作用可延误急症诊断及手术者。
5、局部皮肤擦伤、感染、破溃者。
6、诊断不明确者（诊断性治疗除外）、严重的全身性疾病者（如糖尿病，血友病）慎用。
方法1、拇长屈肌缩窄性腱鞘炎2、拇长伸肌缩窄性腱鞘炎易混淆，多有外伤史，多见于手工业劳动者；疼痛位于腕背侧，背伸受阻可诱发疼痛。
注射必须于腱鞘内：先注射麻药（在拇伸位置下进针）：再注射局麻药及类固醇混合药物：3、屈指肌腱缩窄性腱鞘炎多见青少年及手部活动较多者，中指、环指多见。
4、指关节退行性变远端指关节—Heberden结节。
近端指关节—Bouchard结节：5、桡骨茎突缩窄性腱鞘炎（De Quervain病）体征：Finkelstein试验阳性。
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Байду номын сангаас
常见的大剂量使用激素
甲强龙 1g/日x3天 以后强的松50mg/日，2-3周后重复使用 病情相对稳定后可每周或每2周每日 减量5～10毫克至30毫克／日 然后每2～4周减2.5～5毫克至15毫克／日 以后应更缓慢地减量
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5mg强的松相当
4mg甲强龙 0.75mg地塞米松 0.75mg倍他米松 4mg曲安奈德
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网球肘作3-9次封闭后的皮肤改变
桡骨茎突处封闭仅一次即发生皮肤改变
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封闭的并发症
最危险的并发症—呼吸暂停 不及时抢救将很快发生心脏停 搏而死亡。
原因：麻醉药物吸收太快
利多卡因分子量小吸收快, 暂时抑制了位于延髓浅表层的呼 吸中枢而造成了呼吸抑制
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呼吸抑制的抢救
保持呼吸道通畅， 人工呼吸4—5分钟， 呼吸抑制就解除
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曲马多缓释片 血管收缩肌痉挛
中枢 脊髓
塞莱昔布
封闭
疼痛
致痛游离物质生成、游离
局部血液循环障碍
组织缺氧、代谢物质积聚
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局部封闭
和任何治疗方法一样，用得得当 效果好而快，副作用就小，用得不 对，特别是指证没有掌握好,加上注 射得不准效果就没有了，得到的就 只是副作用 。
双刃剑
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在麻药中加皮质类固醇
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治疗问题
目前最安全的颈部封闭阻滞剂
盐酸罗派卡因，商品名耐乐品 （Naropin)
左旋布比卡因
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复方倍他米松即得宝松
目前公认的速效、长效、 抗炎效价高、最安全、阻滞时 间最长、毒性反应以及疼痛反 应最小的封闭的药物。
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糖皮质激素相关骨的质疏松症
骨质疏松多发生在治疗初始 的6～12个月，骨质疏松的发生 率可达50 % 。
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糖皮质激素的副作用
5）皮肤改变:如多毛、痤疮、皮肤萎缩、 创伤和溃疡的延迟愈合。
6）精神神经系统: 抑郁、神经过敏、失 眠等心理反应。精神分裂症
7）消化系统: 消化不良、返酸,胃溃疡、 出血、胃和十二指肠穿孔。
8）内分泌系统: 肾上腺皮质“废用性萎缩”， 若骤停应激能力低下或肾上腺皮质危象。
9）免疫系统: 应用激素的患者, 有时伴发类 风湿性关节炎样症状。 增加剂量症状反 加重。伴肌痛、骨痛、挛缩或烧灼感。
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糖皮质激素的副作用
1）糖代谢紊乱: 促进蛋白质和脂肪转化为糖， 血糖升高，或加重糖尿病。
2）蛋白质代谢紊乱：促进蛋白质的分解, 抑制 上皮细胞结缔纤维细胞,皮肤可发生萎缩
3）脂肪代谢紊乱: 四肢远端脂肪分解加强，而 脸部、颈背部脂肪沉积、
4）电解质代谢紊乱: 水钠潴留，而钾、钙丢失。 可产生低血氯、骨质疏松等。
延长了阻滞时间， 局部有消炎的作用， 效果良好
封闭镇痛效果可靠、治疗范围大、见效 快、副作用小并且还有具有诊断意义，从 而逐渐在临床上被广泛应用
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局部封闭应用范围很广
腱鞘炎 周围神经卡压性疾病 肩关节疼痛 肌肉起止点及韧带劳损(无菌性炎症) 腰背疼痛的封闭治疗 滑囊炎 退行性关节炎 类风湿关节炎 创伤性关节炎
治疗一年以上的哮喘患者椎 骨骨折率约为11%。
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糖皮质激素对内分泌及代谢的影响
负钙平衡 甲状旁腺激素 一氧化氮 睾酮 生长激素— 胰岛素样生长因子轴
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糖皮质激素对骨细胞的作用
刺激破骨细胞数量增加 促进骨量丢失
促进成骨细胞凋亡 使骨形成降低
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激素对局部组织的作用
局部注射小剂量激素缓 释剂对创伤后组织的病理发 展过程有保护作用，对损伤 的肌肉、软骨、韧带等均有 一定保护作用。
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局部封闭的注意事项
注射部位一定要准确 不要注射到皮下皮内 不要从皮肤十分厚而坚韧的部位进针, 不要注入肌腱内 注射前必须回抽,确定针头不在血管内 严格执行无菌操作技术 抽药前核对所用药物的有效期和浓度。
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同一部位每年可作几次局部封闭？ 4-6次
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激素的换算
复方倍他米松（得宝松）7mg/1ml 相当强的松46.67mg 每3周用1支即每日用强的松2.22mg 曲安奈德40mg相当于强的松50mg 每周用1支即每日用强的松7.18mg 每2周用1支即每日用强的松3.9mg
同时服用镇痛药如：西乐葆、奇曼丁
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封闭的并发症 最严重的并发症 局部的感染，
感染呈弥漫性，沿组织间隙蔓延， 激素的作用感染很难控制，很难治疗， 甚至造成肢体残疾。
严格无菌操作 、严格禁忌证
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封闭的并发症
皮肤萎缩、色素消褪 半年至一年自愈
预防：从肌肉较厚的部位进针 先注入麻药确定在腱鞘内再注入激素制剂
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局部封闭在临床中的应用
用于腱鞘炎
8
用于周围神经卡压
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周围神经卡压
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周围神经卡压
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肩周炎
111 111
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局部封闭的应用
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局部注射在手术中的应用
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医原性损伤
以周围神经损伤为主，穿刺伤多见 只要不是手术断伤，不要急于手术
大多数可通过局部封闭治愈
经脊上脊间韧带穿刺后腰正中疼痛 封闭效果佳
激素的换算
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曲安奈德20_100mg/次/周 即强的松25mg_125mg/周 相当于： 平均每日服强的松3.59mg-18mg 每周注射曲安奈德25-60mg
平均每日量近生理剂量
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封闭的并发症 最常见的并发症
封闭后局部发生更严重的疼痛, 过去 认为是封闭后的反应, 严重到去医院看急 症。
为了使激素能够在局部慢慢释放而制成的混 悬液的颗粒过大，对组织有刺激所致。
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临床使用糖皮质激素的基本知识
大剂量用糖皮质激素的概念 长期用糖皮质激素的概念 大剂量长期用糖皮质激素的概念
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临床应用激素的基本概念
因人而异 以强的松为例 5-10mg/日为生理剂量 30-50mg/日 为大剂量 2-3周 为中期 3个月以上 为长期
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临床应用激素的基本概念
（因人而异）华山神内 7-10天以内可以立即停药 强的松80-100mg/日以上为大剂量
局部封闭
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局部封闭
局部封闭最早称局部注射 以后又称封闭， 规范医学名
词已不用【局封】。
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局部封闭
20世纪50年代由维什涅夫斯基提 出 “局部注射”的治疗方法，以后局 部封闭又常被简称为封闭，最初是指 用局部麻醉药物阻滞局部周围神经或 用局部麻醉药物注入疼痛区域以达到 止痛的作用
封闭：将疼痛部位与中枢隔离
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预防和治疗
最小有效剂量的糖皮质激素，锻炼 身体，限制烟酒，有增强体质，缓解 骨量丢失。
治疗药物 钙剂、V itD、性激素替代治疗、噻 嗪类利尿剂、二磷酸磷酸盐 、降钙素