病案室制度及职责

病历质控工作制度一、医务部下属的病案室负责全院运行病历抽查工作和出院病历的终末质量控制工作。

科室一、二级质控人员做好科内运行病历的监控工作。

二、认真做好环节病历的质量控制工作，病案室重点检查运行病历一般项目及完成及时性的监控、抽查，做好记录，并及时通知医师进行修正；科室人员重点检查病历的内涵质量和病历重点内容。

三、病案室每日将信息录入后的每—份病历，按照“住院病历质量考核评分”标准，登记缺陷和错误后，通知科室到病案室修改。

将审修好的病历按规定放在病案室归档。

四、病案室将登记的缺陷和错误每月按时进行汇总，统计、分析、评价，并及时书面上报医务部。

五、为提高各位医师病历书写质量和内涵，将各位医师书写病历存在的问题定期反馈，并纳入考核。

六、协助病案委员会做好病历相关的管理工作。

病案室管理制度一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。

二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。

工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。

三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。

（一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。

（二）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。

（三）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

（四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。

（五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

（六）住院病案要长期保存。

应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灰。

四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。

五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。

六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

七、病案中新增病历资料应由部门、科室提出上报医务部，由病案委员会审核通过，医务部下发后执行。

病历借阅制度一、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

二、患者无权借阅及携带本人病历。

三、其他医疗机构无权借阅医院病历。

四、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应力、理续借手续。

其中医务部、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

五、借阅病历时需填写在住院病案借出登记本上登记，所有容必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个途径，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。

（一）经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。

（二）进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科窒医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

（三）特殊隋况需借阅病历的，需持有医务部盖章的借阅申请方可借阅。

七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。

（一）病历的返回完善。

（二）护理部及各科室护士（长）对护理记录进行质控检查。

（三）药剂科查阅相关资料。

（四）医保办质控检查。

（五）所有病历复印工作。

（六）本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。

（七）除此以外未说明的其他情况。

八、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类隋况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

病历回收制度一、所有病历执行48小时回收制，即患者出院后48小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。

遇节假日可适当顺延，但应在正常上班第1日回收。

二、死亡患者病历要求执行48小时回收制。

回收前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

三、病人报出院24小时内，科室做好交接。

科室进行病历质控、排序、装订。

四、病人报出院第二个24小时科室将病历送至病案室，出院证、出院小结送至住院处。

五、所有回收病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科室质控在回收前完成。

六、超过时限未能回收的病历进行未回收病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

七、病历回收至病案室后的三个工作日内为科室完善病历期限，不能完成者将纳入考核进行处理。

病历回收管理流程病历复印制度一、运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医院病案室复印；复印时，申请人必须在场。

严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。

二、病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

三、公安、司法机关因力、理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、受理复印申请人范围。

（一）患者本人或其代理人。

（二）死亡患者近亲属或其代理人。

（三）保险机构。

五、复印时需提供的证明材料（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（五）申请人力保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承力、人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

六、复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院印记，病案室经手人员在病历首页加盖病历复印图章。

七、复印范围门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院小结。

其余部分不予复印。

八、发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相关规定。

九．复印病历需要填写复印病历申请表十、复印地点：病案室十一、病历复印时间：周一、周四上午10：00 - 13:30，下午16:00 - 19:00(法定节假日除外)。

（特殊病历随时复印）病历管理制度一、为了加强病历管理，全院医务人员严格遵循《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院医务部下属的病案室，配备专职人员2名，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作，为急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医师应按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病员出院（死亡）时，由医师按规定的要求填写首页后，科室在病员出院（死亡）后48小时内送达病案，病案室人员注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入和病历的三级质控，依序检查整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行攻单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录或复印病史。

七、病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、住院病案不外借。

借阅病案须遵守病案借阅制度。

九、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

十、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

十一、门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

十二、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

十三、严守病案资料保密制度。

十四、凡丢失l份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

十五、借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。

十六、私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

病案保护及信息安全制度一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。

二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处埋之前，应由医务部妥善保管，任何个人未经医务部批准，不得转借、转抄或复印。

三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

五、住院病案一般不准外借。

如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务部批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。

六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案管理规定，出具相应证明。

(l)患者本人或代理人(2)死亡患者近亲属(3)保险机构(4)公安司法机关。

七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。

八、病案管理保存期限为30年，留观、门诊病例保存年限15年，遵守病案资料保密制度。

病案安全防护制度一、防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。

二、防水、防潮：病案室密集架上的病案不直接落地，以防病案跟地面直接接触。

三、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。

四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

五、防光：配备遮阳设施。

六、防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。

七、防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。

八、防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前栓查门窗、锁好门。