三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)
医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)
江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。
2、心脏亚极量负荷试验。
3、核素心肌显影〔可选〕。
4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。
5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。
6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。
7、经皮左右心导管检查。
8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。
9、高血压急诊抢救。
10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。
12、慢性心功能不全的标准化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。
16、急性心肌梗死的标准化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。
10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。
11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。
12、急诊床边心脏超声检查。
2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。
2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。
4、大咯血的诊断与治疗。
5、张力性气胸的诊断与治疗。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1背景 (2)1.1历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (2)1.2涉与对象 (3)卫生主管部门 (3)医疗机构 (3)1.3评审流程 (4)2解读 (4)2.1《细则》主要内容 (4)2.2与信息化有关的内容解读 (5)坚持医院公益性 (5)医院服务 (6)患者安全 (6)医疗质量安全管理与持续改进 (7)护理管理与质量持续改进 (8)医院管理 (8)2.3评分办法 (8)3总结 (9)3.1《细则》的主要关注点 (9)3.2《细则》要求医院建设的信息系统 (11)3.3《细则》反映出的信息化几大热点 (12)抗菌药物管理系统 (12)临床路径管理系统 (12)其他系统 (13)附录1：与信息系统直接相关的指标 (13)附录2：与信息系统间接相关的指标 (17)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (17)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (21)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》〔以下简称《细则》〕做简要解读,目的是为《细则》相关知识内容做一个普与,让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解,并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些.阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》.至此,我国医院分级管理与医院评审工作正式启动.第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院〔含乡镇卫生院〕,其中三级医院500余所,三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所,二级甲等医院占57%；一级医院〔含乡镇卫生院〕13,000余所, 一级甲等医院占55%.第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局,但也存在着许多问题,主要表现在：●评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准,致使医院盲目加强基础设施建设；●对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训,其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；●将评审作为一场晋级运动,对评审所发现的问题,缺乏追踪与持续有效监管；●未能实现既定医院监管计划〔周期性复审等〕.因此,1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求" 实事求是地认真总结经验,肯定成绩,找准问题,切实纠正",医院评审工作暂时停止.1.1.2第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后,卫生主管部门响应新医改政策号召,要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务,实现"以病人为中".同时总结过去经验教训,吸取国内外先进经验和方法,于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准〔2011版〕》起草工作.2009年11月9 日卫生部医管司发布了[关于征求《综合医院评价标准〔修订稿〕》和《综合医院评价标准实施细则〔征求意见稿〕》意见的函] 并在2011年3月对地区18家三级医院进行了医院评审试点工作.2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了[关于印发《三级综合医院评审标准〔2011年版〕》的通知〔卫医管发〔2011 〕33号〕].同时为进一步解读评审标准,规范评审工作,卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》卫办医管发〔2011〕148号〔以下简称《细则〔2011年版〕》〕,并于2011年12月24日下发执行.1.2涉与对象1.2.1卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策,重新正式启动三级综合医院评审工作,而《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准.目的是对较早出台的《三级综合医院评审标准》进行细化,并对相应条款加以解释和说明,为卫生行政主管部门评审的具体标准,增强评审标准的可操作性.《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础,卫生部要求,各地可结合本地特点对细则进行调整,但必须 "标准只升不降,内容只增不减",如2012年3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准〔试行〕》.1.2.2医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说,《细则》的出台就是给医院的各项工作订立了一个个指标,要求医院建立通畅的沟通平台,实现标准有序的文档管理,设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议,建设完善的信息系统,再通过对这些指标的一一达标,就能较顺利的通过评审.《细则》同时也为医院提高医疗质量,改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准.1.3评审流程2解读2.1《细则》主要内容《细则〔2011年版〕》在设计上以评审标准为根本,覆盖医院全面管理与医疗服务全过程.第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用,其中带"★"为"核心条款",共48 项.第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.总共设置7章73节378条标准与监测指标.第一章为坚持医院公益性,强调医院应明确自身定位,体现公立医院的公益性,发挥在医教研等方面的带动作用.第二章为医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计.第三章为患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者安全.第四章为医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心,全面构架医疗质量与安全管理框架,梳理医院内部管理职责,对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求,确保医疗质量与安全.第五章为护理管理与质量持续改进.理顺护理管理体系,明确护理重点工作任务,落实优质护理.第六章为医院管理,多维度覆盖医院内部管理,加强自我管理与约束.第七章共6节36条监测指标,通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,促进医疗质量与安全的持续改进.2.2与信息化有关的内容解读名词解释：●直接相关:就是指明确要求利用信息系统的内容●间接相关分为"统计"和"辅助"两类➢统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容➢辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率.2.2.1坚持医院公益性●直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理●间接相关◆统计1、对于医疗资源的配比非常关注,如病房护士与开放床位之比,科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、对重症医学床位占比有严格的考核要求3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制◆辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造2.2.2医院服务●直接相关1、信息系统实现预约与门诊的管理和流程优化2、信息系统支持病历资料的协同传输●间接相关◆统计要求预约就诊比例达到一定比例◆辅助1、对优化预约与门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、可以对门诊资源优化与协调提供信息化管理方式2.2.3患者安全●直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值,检查〔验〕科室能通过网络与时向临床科室发出危急值报告,并有相应的提示方式●间接相关◆辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全〔不良〕事件报告系统》建立网络对接2.2.4医疗质量安全管理与持续改进●直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、要求有缩短平均住院日的具体措施,利用信息化手段合理配置医疗资源5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统●间接相关◆统计1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求3、对急诊的医师、护理人员与结构有明确要求4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8、对药师的配比有明确要求◆辅助1、要求对提供临床诊疗指南等知识库2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4、要求抗菌药物使用符合相关规定5、要求甲级病历率达到一定标准,无丙级病案6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标7、对手术的过程与管理有相应要求8、对麻醉分级授权与知情同意书有相应要求9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析11、完善病历病案管理,使病案信息准确全面.2.2.5护理管理与质量持续改进●间接相关◆统计对护理人力资源的配备有明确要求.2.2.6医院管理●直接相关1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换3、信息系统需要实现权限分级管理,符合安全保护等级要求●间接相关◆统计要求各级各类卫生技术人员配比合理2.3评分办法●评分表述方式〔一〕评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式.Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目.判定原则是要达到"Ｂ-良好"档者,必须先符合"Ｃ-合格"档的要求,要到"Ａ-优秀",必须先符合"Ｂ-良好"档的要求.〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理,Ｐ即plan,Ｄ即do,Ｃ即check,Ａ即action,通过质量管理计划的制订与组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进.由于标准条款的性质不同,结果表达如表 2.标准条款的性质结果评分结果第一章至第六章评分结果3总结3.1《细则》的主要关注点一、强调医疗质量和医疗安全,有三个章节都关注的是质量和安全,包括第三章的患者安全；第四章的医疗质量安全管理和持续改进；第五章的护理质量安全管理和质量改进,内容占整个细则的近80%.二、强调医院信息化的重要性：《细则》中在很多业务环节都提到了要有相应信息系统做支撑,如预约挂号、病人建档、抗菌药物管理、临床路径、病案病历、检验检查.同时在第六章还单独用一节"信息与图书管理"来描述医院如何从组织、规划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作.三、不鼓励超规模扩张：在第一轮评审中医院突击迎评、病历造假严重现象,对病床数与设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张,建设新大楼增加病床规模,争相购买医疗设备,竞相上新技术、新项目,搞军备竞赛.新的《细则》要求医院以适度规模发展,注重内涵建设,不再鼓励医院超规模扩张.四、依法管理、科学管理、规范管理,主要包括：1、科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关规定；2、手术与介入资格授权制度必须满足相关要求；3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；4 、应用临床路径规范临床诊疗行为；5、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量.五、把坚持医院公益性放在十分重要的地位,比如,参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等,如未达合格要求,将在评审被一票否决.六、注重患者服务,提高患者满意度:比如,在医院服务一章中,增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程,根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,减少就医等待；加强急诊绿色通道管理,与时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程,加强转诊、转科患者的交接管理,为患者提供连续医疗服务,加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理,减少患者医药费用预付,强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理.七、在护理人力资源管理上,过去强调医护比、护床比,这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力.《细则》则是强调护患比,着重于考核每名护士负责的患者数量,以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力,要求以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配,这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升.八、过去对科研成果的评价更多的是看重数量,而《细则》更注重科研效率,以每百张开放床位完成的论文数、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果,医院的科研要更好地为临床服务,围绕患者需求开展科研工作,而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域.九、强调基础质量管理：在推动医疗质量安全的持续改进方面,《细则》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制,与时发现缺陷与潜在的问题.比如,在医疗技术管理上强调分级分类管理,对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,与时发现并降低医疗技术风险.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实际授权制,定期进行技术能力与质量纯净的评估.十、加大日常评价比重：《细则》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标,引导医院管理者重视收集医院日常信息,对数据进行统计学分析,从中判断出医院的运行状态,实现精细化管理,同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低.在新一轮的医院评审开始阶段,日常评价的比重将不低于总分的30%,随着日常评价的逐步规范和常态化,日常评价的比重还会进一步提高.医院将不用像从前那样突击迎评,只要在评时扎扎实实地做好每一项工作,在最后的医院评审中就可以轻松得到高分.3.2《细则》要求医院建设的信息系统3.3《细则》反映出的信息化几大热点在整个《细则》有关信息系统的内容中,主要有以下几大热点：3.3.1抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时《细则》的非常关注和重视的内容,"抗菌药物"在细则中出现了137次,从国内医疗现状触发结合最近出台的《抗菌药物临床应用管理办法〔征求意见稿〕》,可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视.同时在《细则》中有多次提到需要实行抗菌药物管理,利用信息化手段实现抗菌药物管理,如"4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度."中的A类指标"1．有信息化管理措施,提高管理效率和成效."3.3.2临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容,"临床路径"在细则中工出现了59次,其中第四章的第4节"临床路径与单病种质量管理与持续改进"全是关于临床路径和单病种的指标.其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如"1．2．3．1A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理."3.3.3其他系统除了以上内容,《细则》还比较关注的与信息系统有关的内容有:●合理用药与处方点评系统●检验管理系统与影像管理系统●电子病历与质量控制●预约与一卡通●LIS●PACS●决策支持系统●血库管理系统小结：从《细则》中关于信息化的内容来看,符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求,同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终.附录1：与信息系统直接相关的指标附录2：与信息系统间接相关的指标可以利用信息系统得出统计数据的指标第二章：医院服务第四章：医疗质量安全管理与持续改进第五章：护理管理与质量持续改进第六章：医院管理利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标第一章：坚持医院公益性第二章：医院服务第三章：患者安全第四章：医疗质量安全管理与持续改进。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
三级综合医院评审标准
卫生部三级综合医院评审标准〔2021年版〕任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
〔责任人：院长〕〔二〕医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备〔器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科〕、技术梯队与处置能力〔医务科负责统计〕，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室〕〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队〔由医务科负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点专科负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准〔各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点医技科室负责统计表达相应水平的工程〕。
二、医院内部管理机制科学标准〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔院长〕。
〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设〔责任部门：医务科〕。
〔三〕将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日〔责任部门：各临床医技科室〕、缩短患者诊疗等候时间〔责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科〕。
〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室〕。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (3)涉及对象 (4)卫生主管部门 (4)医疗机构 (4)评审流程 (5)2 解读 (5)《细则》主要内容 (5)与信息化有关的内容解读 (7)坚持医院公益性 (7)医院服务 (7)患者安全 (8)医疗质量安全管理与持续改进 (8)护理管理与质量持续改进 (9)医院管理 (9)评分办法 (10)3 总结 (11)《细则》的主要关注点 (11)《细则》要求医院建设的信息系统 (13)《细则》反映出的信息化几大热点 (14)抗菌药物管理系统 (14)临床路径管理系统 (14)其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则-图文
三级综合医院评审标准实施细则-图文一、引言为了规范和提高我国三级综合医院的建设和管理水平，制定本细则。
本细则根据《医疗机构管理条例》和相关法律法规的要求，结合国家医疗卫生发展的实际情况和需求，明确了三级综合医院评审的标准和程序，指导评审工作的开展，促进医疗机构的发展和提升。
二、评审标准1.综合标准（1）医疗服务能力：对于重症急危重病人的抢救和治疗能力，具备高水平的临床技术和研究能力。
（2）技术设备水平：拥有国际先进水平的医疗设备和技术，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
（3）队伍建设：具备一支高素质的医疗团队，包括医生、护士和其他医护人员，能够提供全方位的医疗服务。
（4）学术研究与创新：积极开展医学科研工作，承担国家和地方科研项目，取得一定的研究成果和创新成果。
（5）人文关怀和社会责任：注重患者的人文关怀，推行先进的医疗理念和服务模式，承担社会责任。
2.医疗服务标准（1）门诊服务：提供便捷的预约和挂号服务，设立特需门诊和急诊科室，提供高质量的门诊医疗服务。
（2）住院服务：提供舒适的住房环境和全面的住院护理服务，合理规划和使用病房资源。
（3）手术服务：拥有一流的手术室设施和手术团队，手术操作规范，手术并发症率低。
（4）重症监护服务：设立合理的重症监护科室，提供一流的重症监护服务，能够处理各类急危重病人。
（5）医技服务：提供先进的医技检查和诊断服务，包括放射诊断、病理诊断、实验室检验等。
（6）医疗质量控制：建立科学的医疗质量控制机制，进行医院内的质量管理和评估工作。
（7）医患关系和投诉处理：重视医患关系的建设，妥善处理患者投诉和纠纷，保护患者的合法权益。
3.管理标准（1）组织架构和管理体制：建立科学的管理体制和组织架构，明确各岗位的职责和权限，确保医院管理的正常运行。
（2）财务管理：建立健全的财务制度，进行规范的财务管理，确保经济效益和社会效益的统一（3）人力资源管理：合理规划和使用医院的人力资源，加强医务人员的培训和继续教育，提高医疗服务的质量。
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三级综合医院评审标准实施细则2021版
(word版)
第一章坚持医院公益性
1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求
评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开
放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床
位使用率≤93%。
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，
达到卫生行政部门设立标准。
1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设
施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。
一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。
医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。
符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。
符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。
医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。
医务科需要符合省级卫生行政部门的规定，并且专业技术水平和质量需要处于本省前列。
医技科室服务需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。
医技科室主任需要具有正高职称的人员比例要高于70%。
医技科室实验室项目需要完全达到集中设备、统一管理、资源共享的标准。
还需要有省级临床质控中心或重点专科。
符合“Ｃ”要求，并且有国家级临床质控中心或重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。
医院内部管理机制需要科学规范。
医务科总支责任人需要坚持公立医院公益性，并把维护人民群众健康权益放在第一位。
医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划需要体现公立医院公益性，并把维护人民群众健康权益放在第一位。
还需要有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
医院需要参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，并提供评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
这些项目包括各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，完成边远地区医疗服务援助项目，开展或举办多种形式的社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）以及其他项目。
符合“Ｃ”，并采取措施推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，以持续改进医疗质量。
同时，参考卫生部的《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》等标准，制定相应的管理措施和操作规范。
符合“Ｂ”，公立医院改革取得了显著成效，并且社会调查显示患者对医院的满意度较高。
医院还积极参与各类社会公益活动，受到政府、媒体和社会的好评和嘉奖。
医院按照规范开展住院医师规范化培训工作，具备临床住院医师培训基地的资质。
医院制定了具体的培训计划和实施方案，包括师资、经费和培训空间等细节支持。
课程设计、培训内容和考核都符合住院医师规范化培训要求。
医院严格执行培训计划，并定期评估总结，同时征求参加培训的医师和输送单位的意见和建议，以持续改进培训工作。
医院将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为持续改进医疗质量的重点项目。
医院制定了相应的管理措施和操作规范，参考卫生部的标准和指南。
医院将持续改进住院医师规范化培训，根据定期总结和征求意见进行改进。