三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)

三级综合医院评审标准实施细则2021版

(word版)

第一章坚持医院公益性

1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求

评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开

放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床

位使用率≤93%。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，

达到卫生行政部门设立标准。

1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设

施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。

医务科需要符合省级卫生行政部门的规定，并且专业技术水平和质量需要处于本省前列。医技科室服务需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。医技科室主任需要具有正高职称的人员比例要高于70%。医技科室实验室项目需要完全达到集中设备、统一管理、资源共享的标准。还需要有省级临床质控中心或重点专科。符合“Ｃ”要求，并且有国家级临床质控中心或重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。

医院内部管理机制需要科学规范。医务科总支责任人需要坚持公立医院公益性，并把维护人民群众健康权益放在第一位。医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划需要体现公立医院公益性，并把维护人民群众健康权益放在第一位。还需要有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医院需要参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，并提供评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。这些项目包括各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，完成边远地区医疗服务援助项目，开展或举办多种形式的社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）以及其他项目。

符合“Ｃ”，并采取措施推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，以持续改进医疗质量。同时，参考卫生部的《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》等标准，制定相应的管理措施和操作规范。

符合“Ｂ”，公立医院改革取得了显著成效，并且社会调查显示患者对医院的满意度较高。医院还积极参与各类社会公益活动，受到政府、媒体和社会的好评和嘉奖。

医院按照规范开展住院医师规范化培训工作，具备临床住院医师培训基地的资质。医院制定了具体的培训计划和实施方案，包括师资、经费和培训空间等细节支持。课程设计、培训内容和考核都符合住院医师规范化培训要求。医院严格执行培训计划，并定期评估总结，同时征求参加培训的医师和输送单位的意见和建议，以持续改进培训工作。

医院将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为持续改进医疗质量的重点项目。医院制定了相应的管理措施和操作规范，参考卫生部的标准和指南。医院将持续改进住院医师规范化培训，根据定期总结和征求意见进行改进。