(完整版)三级综合医院评价指标参考值
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级综合医院评价指标参考值
三级综合医院评价指标参考值三级综合医院是指拥有多学科综合医疗服务能力的大型医疗机构，是我国医疗服务体系的重要组成部分。
对于三级综合医院的评价指标，应从多个方面综合考量，包括技术实力、服务质量、管理水平等多个方面。
下面将就这些方面的评价指标进行详细介绍。
一、技术实力方面的评价指标1.医疗设备：三级综合医院应具备先进的医疗设备，包括高端医疗影像设备、手术器械和实验室设备等。
这些设备的质量和功能水平直接影响医院的诊疗水平和治疗效果。
2.医疗技术人员：医疗技术人员是医院技术实力的核心，包括医生、护士、技师等。
评价指标可以包括医生的学历和学术成果、护士的护理质量和技术水平、技师的操作技能和仪器使用水平等。
3.学科建设：三级综合医院应有多个优势学科，并具备综合性、综合学科交叉和协同发展的能力。
评价指标可以包括学科数量和水平、学科建设规划和发展方向等。
4.科研成果：科研成果是评价医院技术实力的重要指标之一，包括科研项目数量和质量、发表的学术论文数量和影响力、取得的技术创新成果等。
二、服务质量方面的评价指标1.就诊体验：包括医院的环境设施、候诊时间、挂号排队情况、医患沟通等。
可通过患者满意度调查、质量监控反馈等途径进行评价。
2.护理质量：包括护理人员的态度、护理操作的规范性和专业性等。
可通过评估护理操作的准确性、患者的护理满意度等指标进行评价。
3.病房管理：包括病房环境的整洁度、医护人员的服务态度和技术水平、病房用品和设施的完善性等。
可通过巡查或抽查病房卫生状况、投诉处理情况等进行评价。
4.综合服务：包括医院的透明度、信息沟通、财务管理等。
可通过医院公开信息、患者投诉处理情况、财务审计报告等对医院的综合服务进行评价。
三、管理水平方面的评价指标1.组织结构：医院的组织结构合理与否，是否存在僵化和重复的部门或职能。
可以通过查阅组织结构图、了解各部门职责等进行评价。
2.人力资源管理：包括医院人才结构和数量的合理性、培训和绩效考核制度的完善性等。
省级三级公立综合医院绩效考核指标评分细则(2020年版)
省级三级公立综合医院绩效考核指标评分细则（2020年版）一、定量考核备注：1.标记“▲”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标自动生成，9个指标由财务年报表获取，2个指标由医院填报。
2.考核指标中的手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术，不包括门诊手术。
其中，日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24 小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
3.微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、管内和实质脏器的介入治疗。
4.四级手术以国家统－规定纳入监测的四级手术目录为准。
5.“特需医疗服务占比”按照两个计算公式，同时统计服务量与服务收入占比。
6.单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
7.用于检查的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
8.“门诊收入中来自医保基金的比例”、“住院收入中来自医保基金的比例"，用于医院自身纵向比较，不在医院之间比较。
9.辅助用药以国家统－规定的品目为准。
10.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况，按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
11.科技成果转化总金额是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数。
12.若某一项指标不参加考核的，该项指标分值不计入考核总分，最终得分根据应该考核的总分值进行加权计算。
二、社会效益负性指标（一）门诊、住院患者满意度测评中任何一项低于65%的，绩效考核结果不能评为优秀。
（二）有以下四项负性指标中任何一项的，绩效考核结果在总得分的基础上扣5分。
1.造成社会重大影响的乱收费、不良执业等行为。
[考核年度内一项不良执业行为扣分达6分或以上的，考核年度内不良执业行为累计扣分达8分或以上的；或考核年度内受到各级有关部门2次以上行政处罚（警告除外）的]。
三级综合医院评价指标参考值
三级综合医院评价指标参考值（一）法定传染病报告率100％。
（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
（四）完成政府指令性任务比例100％。
（五）入出院诊断符合率≥95％。
（六）手术前后诊断符合率≥95％。
（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
（八）CT检查阳性率≥70％。
（九）MRI检查阳性率≥70％。
（十）大型X光机检查阳性率≥70％。
（十一）急危重症抢救成功率≥80％。
（十二）治愈好转率≥90％。
（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（十四）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（十五）麻醉死亡率≤0.02％。
（十六）尸检率≥15％。
（十七）医院感染现患率≤10％。
（十八）医院感染现患调查实查率≥96％。
（十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
（二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（二十三）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
（二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟。
（二十五）急诊留观时间≤48小时。
（二十六）急救物品完好率100％。
（二十七）合格病历率≥90％。
（二十八）处方合格率≥95％。
（二十九）开展成分输血比例≥85％。
（三十）输血适应症合格率≥90％。
（三十一）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三十二）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
（三十三）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
（三十四）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
急诊三级综合医院评审标准
112
传染病患者入出院管理
(1)制定传染病患者的收治范围和出科标准
查资料并抽查出院病历核查
(2)对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住
现场查看
113
传染病知识的培训及技术准入
(1)对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训
查培训资料并现场考核
达标
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
实地检查、核对排班表及工作日志
达标
(3)通讯、呼叫系统通畅
现场呼叫，按指定时间到指定地点
达标
*(4)遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案
查预案，能迅速调配到位，有改进措施
查制度、操作规范，督查记录及整改措施
(5)加强传染病相关法律法规知识的培训
查培训记录
111
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报
(1)专门部门和人员负责传染病疫情报告工作
查资料并询问
(2)有网络直报系统
查询网络系统
(3)法定传染病报告率100%，及时率100%
是□否√□
6
重要部门护理人员配备
病房护士与床位至少达到0.4：1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：1
（1）病房护士：实际开放床位=；示范病房护理人员比例=
(2）ICU护士：实际开放床位
=
(3）手术室护士：实际开放手术床位=
(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=
是□否□
7
三级综合医院基本指标
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列所有指标，否则不予现场评审。
说明：用※号标注的条款，均由省医疗机构管理研究所提供，或从“山西省医疗服务能力评估系统”中调取数据。
二级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《二级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列所有基本指标，否则不予现场评审。
说明：用※号标注的条款，均由太原市全民健康信息平台提供。
三级综合医院基本指标
三级综合医院基本指标在我们的医疗体系中，三级综合医院扮演着至关重要的角色。
它们通常是地区医疗服务的核心力量，具备较高的医疗技术水平、完善的医疗设施和丰富的医疗资源。
要了解一家三级综合医院的综合实力和服务水平，需要关注一系列的基本指标。
首先，医疗服务量是一个重要的考量方面。
这包括年门诊量、年急诊量以及年住院量。
一家成熟的三级综合医院，年门诊量往往达到数十万人次，年急诊量也有数万人次，年住院量则以万计。
这些数字反映了医院在区域内的医疗服务覆盖范围和民众对其的依赖程度。
病床使用率也是关键指标之一。
一般来说，理想的病床使用率应在85%至 93%之间。
如果病床使用率过高，可能意味着医疗资源紧张，患者住院等待时间延长；而使用率过低，则可能暗示医疗资源未得到充分利用。
平均住院日同样值得关注。
对于大多数病种，三级综合医院的平均住院日通常在 10 天左右。
较短的平均住院日意味着医院的医疗效率较高，能够在保证治疗效果的前提下，让患者更快地康复出院，减少医疗成本和患者负担。
医疗质量是三级综合医院的核心关注点。
医疗质量的评估指标众多，其中病死率是一个重要的衡量标准。
不同科室的病死率会有所差异，但总体应保持在较低水平。
手术并发症发生率也是反映医疗质量的关键指标，较低的发生率表明医院的手术操作规范、技术成熟。
在医疗技术方面，能够开展的高难度手术和新技术的数量是衡量医院水平的重要标志。
比如，心脏搭桥手术、器官移植手术、微创手术等复杂手术的开展情况，以及在肿瘤治疗、神经外科、心血管疾病等领域的前沿技术应用。
医护人员的配置是保障医院正常运转的基础。
合理的医护比、床护比至关重要。
医生方面，要有各个专科领域的资深专家和中青年骨干，形成合理的人才梯队。
护理人员数量要充足，以满足患者的护理需求。
同时，医护人员的学历结构、职称结构也能反映医院的人才储备和发展潜力。
医疗设备的先进程度也是三级综合医院的重要指标。
像磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、直线加速器等大型医疗设备的配备情况，以及先进的检验检测设备、手术器械等，直接影响着医疗诊断和治疗的准确性和效果。
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三级综合医院评价指标参考值
（一）法定传染病报告率100％。
(二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％.
（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
(四）完成政府指令性任务比例100％。
（五）入出院诊断符合率≥95％。
（六）手术前后诊断符合率≥95％.
（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％.
(八)CT检查阳性率≥70％.
(九)MRI检查阳性率≥70%。
（十）大型X光机检查阳性率≥70%。
（十一）急危重症抢救成功率≥80％。
（十二）治愈好转率≥90％。
（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％.
(十四）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（十五)麻醉死亡率≤0。
02％.
（十六）尸检率≥15％。
（十七）医院感染现患率≤10%。
（十八）医院感染现患调查实查率≥96%.
(十九)临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120）。
（二十)血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
(二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
(二十二)细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（二十三）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
(二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟.
（二十五）急诊留观时间≤48小时。
（二十六)急救物品完好率100％。
（二十七）合格病历率≥90％。
（二十八)处方合格率≥95％.
（二十九）开展成分输血比例≥85％.（三十)输血适应症合格率≥90％。
（三十一)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三十二）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时.
（三十三)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
（三十四）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
（三十五)术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
（三十六）平均住院日≤15天。
(三十七）择期手术患者术前平均住院日≤3天。
（三十八）病床使用率85—93%.
(三十九）病床周转次数≥19次／年。
(四十）药品收入占医疗总收入比例≤45％。
（四十一)基础护理合格率≥90%.
（四十二）危重患者护理合格率≥90％.
(四十三）医疗器械消毒灭菌合格率100％。
（四十四)全员开放病房床位与病房护士比例1：0。
4。
（四十五)住院医师规范化培训率100％,培训合格率≥90％。
（四十六）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
（四十七）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（四十八)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
(四十九)患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
(五十）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
(五十一）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
注：部分评价指标计算方法及说明
病床使用率:指“实际占用总床日数"与“实际开放总床日数”之比。
病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比.
平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数"之比。
实际开放总床日数:指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和.包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均开放病床数：即实际开放总床日数／本年日历日数（365)。
出院者占用总床日数:指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.
急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比.
入出院诊断符合率：诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×100％。
手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。
CT检查阳性率：指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比。
药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比.
总收入:指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。
总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。
药品收入:指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入.
门诊患者人均医疗费用:又称每诊疗人次医疗费用。
即（医疗门诊收入＋药品门诊收入)／总诊疗人次数。
住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用.即（医疗住院收入＋药品住院收入)／出院人数。
医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数／平均医师人数／251。
医师人均每日担负住院床日：指实际占用总床日数／平均医师人数／365。
法定传染病报告率：指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数)的百分比。