补办出生证明医学申请书.docx

文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .

补办出生证明医学申请书

平昌县人民医院：

本人姓名，性别，身份证号

爱人姓名，性别，身份证号

孩子姓名，性别，于年月日出生在医院并办理了编号为的出生医学证明，但因等原因，原出生医学证明(被盗、遗失 )或其它原因，特申请为孩子补为出生医学证明。

申请人签字

手印

年月日

文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .

证明

兹证明我村居民，性别，身份证号，与姓名，性别，身份证号，于年月日在医院生育胎，性别为的婴儿，取名为，并办理了编号为的出生医学证明，但因原因，姓名为孩子原因出生医学证明遗失，属实。

乡镇 (街道 )村(社区)

村民委员会(签字、盖章 )

年月日

亲子申明

(婴儿姓名 )(性别 )，是(母亲

文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .

姓名 )出生年月国籍

现居住地联系电话

父亲姓名出生年月

民族现居住地联系电话

婴儿出生时间年月

在省市县(市、区)

(接生单位或接生员姓名)接生，与婴儿关系出生时婴儿状况：好、一般、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名身份证号

父亲签名身份证号

监护人签名身份证号

证明人签名证明人与婴儿关系

民族

国籍

日

乡因由

时出生

。

年月日