患者入院首次护理记录

成都沙河堡医院

患者入院首次护理记录

姓名性别年龄科室床号住院病历号

职业婚姻入院时间:____ 年___ 月___ 日___ 时___ 分

诊断入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□背入

主诉

生命体征：体温___ ℃脉搏___ 次∕分呼吸___ 次∕分血压 mmHg 面容：□正常□急性□慢性□贫血□其它

意识状态: □清楚□嗜睡□意识模糊□谵妄□昏睡□昏迷

皮肤粘膜: □正常□破损□皮疹□黄染□苍白□发绀□水肿□疖肿□其它

营养: □正常□肥胖□消瘦□恶病质

饮食类别: □普食□软食□流质□半流质□禁食水□鼻饲□其它

体位：□自动体位□强迫体位∕□端坐位□半卧位□侧卧位□俯卧位

排便: □正常□便秘（次∕__日）□腹泻（___次∕日）□其它_______

排尿: □正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管

过敏史: □无□不详□有

压疮□无□有部位范围㎝分期□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期

呼吸困难: □无□轻度□中度□重度咳嗽: □无□有

入院宣教：常规指导：□科室介绍□主管医护人员□入院须知□用药、标本留取、检查指导

□饮食□防跌倒□防坠床□防烫伤□防冻伤□防火防盗□24小时留陪伴

个体指导：

其他情况：

护士签名：

出院护理记录

出院时间：年月日时分记录时间：时分

转归：□治愈□好转□无变化□转院□死亡

出院指导：□请遵医嘱按时按量服用（或外用药）

□注意调节饮食起居、劳逸结合

□出院时若仍感不适，请立即来院就诊

□若需长期治疗的慢性病，建议来院建立“特殊门诊”

专科指导：

护士签名：