病历书写规范整改方案（5篇可选）
病历质量整改措施
病历质量整改措施一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于医务人员的繁忙工作和病历记录的复杂性，病历质量不稳定存在一定的问题。
为了提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效性，制定病历质量整改措施是必要的。
二、问题分析1. 病历书写不规范：包括字迹潦草、用词不许确、缺乏必要的记录等。
2. 病历内容不完整：缺少必要的病史、体格检查、辅助检查等信息。
3. 病历信息不许确：医生对病情评估、诊断和治疗方案等信息不许确或者不全面。
4. 病历记录不及时：病历记录延迟或者漏写，影响医疗服务的连续性和及时性。
三、整改措施为解决上述问题，制定以下病历质量整改措施：1. 提高医务人员的病历书写规范性：a. 加强医务人员的病历书写规范培训，包括字迹工整、用词准确、避免缩写等方面的要求。
b. 引入电子病历系统，提供书写规范的模板和提示，减少书写错误和遗漏。
2. 完善病历内容的记录：a. 设立病历内容审核机制，由专门的质控人员对病历进行审核，确保内容的完整性和准确性。
b. 强化医生对病历记录的重视，加强对病史、体格检查、辅助检查等信息的记录。
3. 提高病历信息的准确性：a. 加强医生的培训和学习，提高对疾病诊断和治疗方案的准确性。
b. 引入多学科协作的模式，促进医生之间的交流和讨论，减少诊断和治疗方案的错误。
4. 加强病历记录的及时性：a. 设立病历记录时间要求，规定医生在患者接诊后一定时间内完成病历记录。
b. 引入电子病历系统，提供实时的病历记录功能，减少病历记录的延迟和漏写。
四、实施计划1. 制定病历质量整改方案，明确整改目标、责任人和时间节点。
2. 开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写规范性和记录完整性。
3. 设立病历内容审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正问题。
4. 加强医生的学习和交流，提高疾病诊断和治疗方案的准确性。
5. 引入电子病历系统，提供规范的病历模板和实时记录功能，提高病历记录的准确性和及时性。
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历问题整改措施(共6篇)
病历问题整改措施（共6篇）病历问题整改措施（共6篇）第1篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施病历检查本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6，乙级病历率9.4，无丙级病历。
一.存在问题1.辅助检查不全.未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二.原因分析病历书写中存在空项.漏项，住院医师书写不认真.上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷.误会。
三.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9，乙级病历率9.1，无丙级病历。
一.存在问题1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二.原因分析住院医师书写不认真.检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因.存在滥用抗生素现象。
三.整改措施1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5，乙级病历率6.5，无丙级病历。
病历自查整改措施病历质量整改措施
病历自查整改措施病历质量整改措施病历自查整改措施病历质量是医院诊疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的安全与治疗效果。
为了提高病历质量，医院需要采取一系列的自查整改措施，以确保医疗记录的准确性和完整性。
本文将介绍病历自查整改措施的具体内容和操作方法，以期帮助医院提升病历质量，保障患者的权益。
一、加强病历书写规范要求病历书写要规范、清晰，能够准确反映患者的病情和诊疗过程。
医院应制定相关的规范要求，明确病历的结构、内容和格式，规定各项信息的填写要求和标准。
同时，通过定期开展培训和教育，提高医务人员的意识，使其熟悉规范要求，正确操作。
二、建立病历审核机制医院应设立专门的病历审核部门，负责对医师填写的病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够及时发现和纠正病历中的问题和错误，提出合理的修改建议。
审核结果应及时反馈给医务人员，并加强对问题的解释和辅导，以帮助他们改进病历书写质量。
三、加强病历操作培训医院应定期组织病历操作培训，包括病历书写技巧、常见错误和注意事项等方面的内容。
培训的方式可以多样化，可以采用讲座、研讨会、案例讨论等形式，增加学习的趣味性和互动性，提高医务人员对病历书写的重视和认识。
四、建立病历存档管理制度医院应建立完善的病历存档管理制度，保证患者病历的安全可靠。
要对病历存放的位置、存储方式和查阅权限等进行规范，确保病历的机密性和完整性。
同时，医院还应定期对存档的病历进行检查和整理，清理不合格的记录，保持档案的规范与有序。
五、患者参与病历审核为了提高病历质量，鼓励患者参与病历审核是一项有效的措施。
患者可以通过查阅自己的病历，对其中的错误或不完整之处提出指正和建议。
医院应建立相应的渠道，便于患者对病历进行反馈，并及时处理和回复。
患者参与病历审核的过程，不仅能够发现问题，还能增强医患之间的信任和沟通，提高医疗质量。
六、加强病历质量监测医院应建立病历质量监测系统，对病历进行定期抽样检查和评估。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。
然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。
本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。
第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。
这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。
2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。
这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。
3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。
这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。
第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。
同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。
2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。
在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。
3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。
在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。
若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。
结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。
只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。
相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。
病历书写整改措施
病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。
为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。
2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。
应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。
2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。
在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。
2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。
审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。
审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。
2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。
医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。
2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。
考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。
2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。
同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。
2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。
医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。
2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。
通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。
3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。
病历质量专项整改方案
一、背景病历是医院医疗、研究、教学的信息来源，是评价医院医疗质量和工作效率的基本依据。
近年来，我国医疗行业快速发展，病历质量日益受到关注。
然而，在实际工作中，病历质量仍存在诸多问题，如书写不规范、内容不完整、信息不准确等，严重影响了医疗质量和医院管理水平。
为全面提升病历质量，确保医疗安全，特制定本方案。
二、整改目标1. 提高病历书写规范率，确保病历书写符合国家相关标准和要求；2. 提高病历内容完整性，确保病历信息全面、准确；3. 提高病历信息准确性，确保病历记录真实可靠；4. 提高病历管理水平，确保病历资料安全、完整、便于查询。
三、整改措施1. 加强组织领导成立病历质量专项整改工作领导小组，负责统筹协调、组织实施和督促检查。
2. 开展培训与考核（1）对医务人员进行病历书写规范、病历内容完整性、病历信息准确性等方面的培训，提高医务人员病历书写能力；（2）定期对医务人员进行病历质量考核，考核结果与医务人员绩效挂钩。
3. 优化病历书写流程（1）制定病历书写规范，明确病历书写要求；（2）推广电子病历系统，提高病历书写效率和质量；（3）加强病历书写监督，确保病历书写规范、完整、准确。
4. 完善病历质量控制体系（1）建立健全病历质量管理制度，明确各级人员职责；（2）加强病历质量检查，定期开展病历质量抽查；（3）对发现的问题及时反馈、整改，确保病历质量持续改进。
5. 提高病历管理水平（1）加强病历资料归档、保管和查询工作，确保病历资料安全、完整；（2）推广病历信息化管理，提高病历管理效率；（3）定期开展病历管理培训，提高医务人员病历管理意识。
6. 加强宣传与交流（1）通过内部培训、讲座等形式，加强病历质量重要性的宣传；（2）定期组织病历质量交流会议，分享经验、改进措施；（3）邀请上级主管部门进行指导，促进病历质量提升。
四、实施步骤1. 第一阶段（2023年1月-3月）：制定方案、开展培训、完善制度；2. 第二阶段（2023年4月-6月）：实施整改、开展检查、反馈问题；3. 第三阶段（2023年7月-9月）：总结经验、巩固成果、持续改进。
2024年医疗质量自查报告及整改措施范例（5篇）
2024年医疗质量自查报告及整改措施范例一、存在问题：（一）医疗管理制度执行不足部分医务人员对医疗安全的认识不足，导致首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度未能有效执行。
（二）抗菌药物使用不合理存在部分科室抗菌药物使用不当的问题，特别是围手术期预防用药的合理性有待提高，抗生素使用时间过长。
（三）病历书写不规范部分住院医师的病历书写存在不及时现象，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果的分析不足，形式化明显。
同时，患者知情同意书的告知签字不规范，缺乏患者指印，且自费项目未签署知情同意书。
（四）医疗收费存在不规范现象经过医疗服务收费检查，发现共有____份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等收费项目的不规范、重复收费情况，共计____元。
二、整改措施：（一）强化医务人员安全教育，提升质量意识1. 针对现有问题，医院立即开展“落实核心制度，强化责任意识”主题活动，组织全院职工学习医疗法律、法规、规章制度，确保医务人员熟练掌握相关法律法规和医疗核心制度，提升医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
2. 加强监督检查力度，确保核心制度得到有效执行。
邀请中附院专家易华来院进行授课，规范各项核心制度，并加强业务查房和运行病历的检查工作，对发现的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。
3. 加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，以提高其急救能力。
4. 严格管理病案质量，在全院范围内开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和检查标准，提升归档病历的书写质量。
对于不按时完成病历的医生，将按照不良行为记录处理，并扣除每份病历相应积分。
5. 进一步强化抗菌药物的使用管理，严格执行抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设定处方权限，加强围手术期预防用药情况的监控，将抗菌药物的合理使用纳入科室医疗质量考核，确保抗菌药物的合理使用。
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病历书写规范整改方案（5篇可选）第一篇：病历书写规范整改方案病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。
具体制度：1、门诊书写规范：1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。
2）医嘱不要出现药品商品名。
3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。
4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。
5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。
2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。
2）严格遵守急诊留观制度。
3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。
3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总如：201308001 说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。
3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。
病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬2013-8-9第二篇：病历书写规范名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9病历书写规范一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。
门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
（三）权责1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。
名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/92、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
（四）工作程序1、门诊病历书写规范（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。
自动离院者应该有病人/或家属签字。
抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范（1）病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。
实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。
⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。
⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。
相关人员签字后，保存于病历夹中。
《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。
病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。
对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。
同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。
记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。
1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。
2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。
6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8）转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。
12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。
（2）医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。
临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。
2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4）每行内容左端对齐。
5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。
名称：病历书写规范编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。
9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12）医嘱一经开出，不得涂改。
13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
（3）长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。