病历书写基本规范实施细则2011版第4章病程记录

❖第六十六条 告知病危（重）当天，应 记录告知时间、地点、内容、主要人员 及签字情况。
❖问题：是不是除了签病危（重）通知书后 ，还得另外记病程记录？
答复：凡是通知患者病危（重）时，除了 签通知书外，必须在病程记录中作相关记 述。
❖第六十七条 术前病程记录中，应有手 术者术前查看患者记录；术后连续3天 病程记录中，应有一次术者或上级医师 查看患者记录。
第四节 交（接）班记录
❖第七十五条 交（接）班记录指患者经治 医师发生变更时，交班医师和接班医师分 别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的 记录。
❖第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师 书写完成；接班记录应由接班医师于接班后 24小时内完成。
第四章 病程记录
第一节 首次病程记录
❖第五十六条 首次病程记录指患者入院后， 由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班 医师书写的第一次病程记录。进修医务人员 由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况， 经医院正式书面认定后方可书写首次病程记 录。
❖第五十七条 首次病程记录应在患者入院8 小时内完成。
❖第五十八条 记录内容主要包括病例特点 、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中 书写。
❖问题：对此应有不同情况的规定：我们建议 ：如果管床医师为住院医师，其上级医师查 房每三天记录一次，由主治医师与主任（或 副主任）医师查房交替；如果管床医师为主 治医师，其上级医师查房每三天记录一次， 由自己与主任（或副主任）医师查房交替； 如果主任医师（或副主任医师）为管床医师 ，其上级医师查房每三天记录一次，由自己 与科主任（或主任医师)查房交替。这样更 具有可操作性。
❖第七十三条 记录内容包括查房医师姓名 、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和 疗效分析、下一步诊疗意见。
❖问题：缺少下级医生对上级医生意见的落 实情况。
答复：这是日常病程记录中的常规内容 。上级医生查房后，有些需立即执行的指 示通常将执行结果写在上级医师查房记录 中，有些需观察一段时间或等待结果后才 能书写的写在日常病程记录中。文件无法 将所有可能情况都写进来。
❖第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物 开具与停止情况应有明确记录。
❖第六十九条 出院前一天或当天的病程记 录中，应有上级医师同意出院记录。
❖问题：因为目前的出院手续已经较当天 为此专门做一次记录。这样可减轻一些医 生的负担。
❖第六十三条 病危患者应根据病情变化随时 记录，每天至少一次，记录时间应具体到 分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳 定患者至少3天记录一次病程记录。
❖第六十四条 手术前一天、术后连续3天、 出院当天或出院前一天（次日早晨出院） 也应书写病程记录。
❖第六十五条 日常病程应重点记录患者的病 情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗 效果，会诊意见执行情况，输血过程与反 应情况，拟作检查（检验）的原因和结果 分析，临床观察指标的变化，临床病情变 化与处理方法等。
(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊 断，写出对诊断的分析思考过程并依次列 出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做 相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一 步诊治措施进行讨论。
(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施 ，例如使用何种药物或安排何种检查；通 过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路 。不得使用“进一步完善检查”、“择期 手术”、“详见医嘱”等一类套话。
❖第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录 日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专
业技术职务。其他部分同“日常病程记录”
。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查 房时的分析与意见，不得使用“上级医师 同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下 级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第三节 上级医师查房记录
❖上级医师查房记录的定义
❖第七十一条 上级医师查房记录是指上级医 师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当 前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等 的记录。
❖第七十二条 上级医师查房每周不应少于2 次。主治医师首次查房记录应于患者入院 48小时内完成，副主任、主任医师负责首 次查房者应于72小时内完成。
答复：卫生部规定：“主治医师日常查房记录 间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师查房的记 录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗意见等。”没有确 定上级医师查房记录必须每周几次。个人认 为，如果管床医生是主治及以上职称，上级 医师有查房时做相应记录，无查房时可以不 写；如果管床医生为初级职称，上级医生必 须每周、每个病人查房两次并做相应记录。
❖第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首 次病程记录。
❖第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日 期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记 录”。第二行起始空两格记录具体内容。
(一)病例特点：应当在对病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写 出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊 断意义的阴性症状和体征等。
❖第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格 由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于 1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原 则上不能空行。
第二节 日常病程记录
❖第六十二条 日常病程记录是对患者住院期 间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治 医师书写，也可由进修、实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应由经治医师用红色 墨水笔审核、签名。
答复：按卫生部规定，患者出院前应书 写病程记录；上级医师同意出院意见应写 在出院前的最后一次病程记录中，不必专 门书写。
❖第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日 期，另起行空两格记录具体内容。记录结 束的末端同一行右顶格由记录医师签名， 该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时， 可另起一行右顶格签名，原则上不能空行 。