病历书写基本规范试题
病历书写基本规范（2010版）测试题
单选题
1、病历书写应当做到:(A)
A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范
B. 客观、真实、准确
C. 客观、真实、准确、及时
D. 客观、真实、准确、及时、完整
2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A）
A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录
B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录
C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录
D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录
3、急诊病历书写就诊时间（D）
A 应当具体到年月
B. 应当具体到年月日
C .应当具体到小时
D. 应当具体到分钟
4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C）
A 应当由家属签署知情同意书
B. 应当由子女签署知情同意书
C. 应当由患者本人签署知情同意书
D. 应当由朋友签署知情同意书
5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A）
A. 应当由其法定代理人签字
B. 应当由其近亲属签字
C. 应当由其关系人签字
D. 应当由其医疗机构负责人签字
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B）
A. 应当由其近亲属签字
B. 应当由其授权的人员签字
C. 应当由其关系人签字
D. 应当由患者单位负责人签字
7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C）
A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字
B. 应当由其关系人签字
C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字
D. 必须等待法定代理人签字
8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D)
A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
B. 应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书
C. 可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书
D. 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
9、病历书写过程中出现错误时，应当：（B）
A . 涂抹错误的字迹，再书写正确内容
B. 双线划掉错字，再书写正确内容
C . 刮擦错误的字迹，再书写正确内容
D. 撕掉错误的页面，再书写正确内容
10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（D）
A. 不留原记录痕迹
B. 不注明修改时间
C 修改人不需签名
D. 保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名
11、急诊留观记录要重点记录：（D）
A. 留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要
B. 离院前的病情变化，记录简明扼要
C. 出院医嘱
D. 观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（C）
A 由试用期医务人员签名即可
B. 由实习医务人员签名即可
C. 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名
D. 必须经过本科室主任审阅、修改并签名
13、进修医务人员：（C）
A. 可以直接书写病历
B. 不可以书写病历
C. 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历
D. 以上都不对
14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（A）
A. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
B. 记录发病的时间、地点
C. 记录发病的时间、地点、起病缓急
D. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状
15、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（B）
A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果
B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果
C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果
D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过
16、既往史内容包括既往：（B）
A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、
B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
C. 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
D. 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。
17、如初步诊断为多项时：（C）
A. 只需列出主要诊断
B. 先列出次要诊断再列出主要诊断
C. 应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断
D. 对待查病例应不列出可能性较大的诊断
18、书写24小时内入院死亡记录,内容包括：（A）
A 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等
B. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等
C. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
D. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等
19、书写24小时内入出院记录，内容包括：（C）
A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。
B. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。
C. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
D. 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。
20、首次病程记录,应当在：（B）
A. 应当在患者入院2小时内完成
B. 应当在患者入院8小时内完成
C. 应当在患者入院12小时内完成
D. 应当在患者入院24小时内完成
21、首次病程记录是指患者入院后：（A）
A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录
B.由实习医师书写的第一次病程记录
C.由研究生书写的第一次病程记录
D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录
22. 书写首次病程记录病例特点要求：（D）
A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征
B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征
C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征
D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点：（C）
A.只提出初步诊断和诊断依据
B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据
C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析
D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析
24、首次病程记录诊疗计划书写要求：（A）
A.提出具体的检查和治疗措施安排
B.只提出具体的检查
C.不用提出具体检查和治疗措施安排
D.只提出治疗措施安排
25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的：（D）
A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写
B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写
C.只能由经治医师书写
D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名
26、对病危患者书写日常病程记录应当：（C）
A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日
B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日
C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟
D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数
27、对病重患者书写日常病程记录应当：（A）
A.至少2天记录一次病程记录
B.至少3天记录一次病程记录
C.至少每天记录一次病程记录
D.至少4天记录一次病程记录
28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当：（B）
A. 至少5天记录一次病程记录
B. 至少3天记录一次病程记录
C. 至少4天记录一次病程记录
D. 至少6天记录一次病程记录
29、主治医师首次查房记录内容包括：（D）
A.查房医师的姓名、专业技术职务
B.补充的病史和体征
C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等
D.以上内容均包括
30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：（A）
A. 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等
B. 查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等
C. 查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等
D. 查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等
31、病历书写基本规范（2010版）疑难病例讨论记录内容新增：（D）
A .讨论意见
B .参加讨论人员姓名
C. 参加讨论人员姓名及专业技术职务
D. 具体讨论意见及主持人小结意见等
32、接班、转入记录应于：（D）
A .接班、转入后6小时内完成
B .接班、转入后8小时内完成
C. 接班、转入后12小时内完成
D. 接班、转入后24小时内完成
33、阶段小结是指患者住院时间较长：（A）
A. 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结
B . 由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结
C. 由经治医师每每月所作病情总结
D. 由经治医师每月作诊疗情况总结
34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当：（B）
A. 在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时
B. 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟
C.在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟
D.在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟
35 、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当：（A）
A.在操作完成后即刻书写
B.在操作完成后2小时书写
C.在操作完成后4小时书写
D.在操作完成后6小时书写
36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括：（D）
A. 操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况
B. 记录过程是否顺利、有无不良反应
C. 术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
D. 患者既往接受有创诊疗操作情况
37、病历书写基本规范（2010版）会诊记录书写新规定：（D）
A. 会诊记录应另页书写
B. 常规会诊记录应在48小时内完成
C. 急会诊应在10分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录
D. 以上都是
38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当：（B）
A. 对会诊医师意见不予采纳
B. 应在病程记录中记录会诊意见执行情况
C. 执行会诊意见但不予记录
D. 必须无条件执行会诊意见
39 术前小结内容包括：（D）
A. 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式
B. 拟施麻醉方式、注意事项
C. 并记录手术者术前查看患者相关情况等
D. 以上内容均包括
40、术前讨论记录内容：（A）
A 应当.包括具体讨论意见及主持人小结意见
B. 应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见
C. 应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见
D 应当不.包括具体讨论意见及主持人小结意见
41、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术前访视记录是指：（C）
A. 在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录
B. 在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录
C. 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录
D. 在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录
42、病历书写基本规范（2010版）对麻醉记录修改较多的内容是：（D）
A术前特殊情况、手术方式及日期
B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间
C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理
D.以上均是
43、病历书写基本规范（2010版）新增手术安全核查记录应由：（D）
A. 应由手术医师核对、确认并签字
B. 应由麻醉医师核对、确认并签字
C. 应由手术巡回护士核对、确认并签字
D. 应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
44、关于新增手术安全核查记录哪项正确：（D）
A.只在麻醉实施前进行
B.只在手术开始前进行
C.只在病人离室前进行
D.在麻醉实施前、在手术开始前和病人离室前进行
45、手术安全核查记录要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同：（D）
A对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险进行核对
B.对手术使用物品清点等内容进行核对
C.对输血的病人还应对血型、用血量进行核对
D.以上内容均须核对
46、手术清点记录应当由巡回护士：（A）
A.在手术结束后即时完成
B.在手术开始前即时完成
C.在手术结束后2小时完成
D.在手术中即时完成
47、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术后访视记录是指：（B）
A.麻醉实施中，由麻醉医师对手术患者麻醉疗效情况进行访视的记录
B.麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录
C.麻醉实施后，由手术医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录
D.麻醉实施后，由护士对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录
48、手术记录应当：（D）
A. 在术后24小时内完成，由住院医师书写
B. 在术后24小时内完成，由第一助手书写
C. 在术后24小时内完成，由管床医师书写
D. 在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名
49、出院记录应当：（C）
A . 在患者出院时即时完成
B. 在患者出院后12小时完成
C. 在患者出院后24小时内时完成
D. 在患者出院24小时后完成
50、死亡记录应当：（B）
A.在患者死亡后即时完成
B.在患者死亡24小时内完成
C.在患者死亡48小时内完成
D.在患者死亡72小时内完成
51、死亡病例讨论记录应在：（A）
A.在患者死亡一周内完成
B.在患者死亡一周后完成
C.在患者死亡48小时内完成
D.在患者死亡72小时内完成
52、手术同意书须于：（C）
A.手术前，实习医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术
B.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由亲属签署是否同意手术
C.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术
D.手术时，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是同意手术
53、新增麻醉同意书是指：（A）
A.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
B.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由亲属签署同意麻醉意见的医学文书
C.麻醉前，手术医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有亲属签署是否同意麻醉意见的医学文书
D.麻醉开始，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
54、新修改的手术同意书签名改为：（B）
A.患者法定代理人签名、经治医师和术者签名
B.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名
C.患者近亲属签名、经治医师签名
D.患者签名、医师签名
55、麻醉同意书签名应由：（A）
A. 患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期
B. 患者签名，麻醉医师签名
C. 患者近亲属签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期
D. 只由患者签署意见并签名
56、输血同意书签名应由：（B）
A. 患者近亲属签署意见并签名，医师签名并填写日期
B. 患者签署意见并签名，医师签名并填写日期
C. 患者签名，医师签名并填写日期
D. 患者签署意见并签名，医师签名
57、病危（重）通知书经患方签名、医师签名并填写日期后应：（D）
A.一试一份交患方保存
B.一试一份归经治医师保存
C.一试一份归医院保存
D.一试两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存
58、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，下述错误的是：（D）
A. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱
B. 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍
C. 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱
D. 一般情况下，医师可以下达口头医嘱
打印病历单选题
59、应用文字处理软件编辑生成并打印的病历，下述哪项错误：（C）
A. 应当按照病历书写规范内容录入并及时打印
B. 由相应医务人员手写签名
C. 不需相应医务人员手写签名，直接打印签名即可
D. 可用Word文档、WPS文档等编辑生成并打印病历
60、医疗机构打印病历应当做到；（D）
A. 统一纸张、字体、字号、及排版格式
B. 打印字迹应清楚易认，
C. 符合病历保存期限及复印的要求
D. 以上都应当做到
61、打印病历编辑过程中，下述哪项错误：（D）
A. 应当按照权限要求进行修改
B. 已完成录入打印并签名的病历不得修改
C .已完成录入打印但未签名的病历可以修改
D.只要完成录入打印，职业医师都可修改
电子病历基本规范单选题
62、关于电子病历，下述哪项描述错误：（A）
A.是应用文字处理软件编辑生成并打印的病历
B.是使用医疗机构信息系统生成的数字化信息
C.是能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式
D.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历
63、电子病历录入哪项是错误的：（D）
A.应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则
B.应当使用中文和医学术语
C.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，不得擅自变更
D.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，可以根据医院情况适度变更
64、电子病历录入哪项是错误的：（D）
A.应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限
B.操作人员对本人身份标识的使用负责
C.系统应当显示医务人员电子签名
D.电子病历修改后不需要保存历次修改痕迹
65、那些人员或机构可以申请复印或复制电子病历：（D）
A.患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人
B.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构
C.患者授权委托的保险机构
D.以上都可以
66、电子病历录入，下述哪项要求不够正确：（A）
A.绝对不允许使用外文
B.应当使用中文和医学术语
C.记录日期使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制
D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
67、患者本人申请复印或复制电子病历的，应当：（D）
A. 可以不提供本人有效身份证明
B. 可以提供亲属有效身份证明
C. 可以提供单位或社区、乡镇证明
D. 提供本人有效身份证明
68、复印或复制电子病历申请人为患者代理人的，应当：（D）
A.只需提供患者本人有效身份证明
B.只需提供代理人有效身份证明
C.提供患者及其代理人有效身份证明
D.提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料69复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属的，应当提供：（D）
A.患者死亡证明
B.其近亲属的有效身份证明
C.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料
D.以上均须提供
70、复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供：（D）
A. 患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明
B. 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料
C. 申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料
D. 以上均须提供
《病历书写基本规范》试题答案版
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写基本规范培训试卷及答案
病历书写基本规范培训 试卷及答案 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
仲兴乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案 姓名得分 一、选择题： 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（）。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效 二、是非题： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。（） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊 时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者 家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（）
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉就是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20 个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用
诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。 (四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断与手术名称需加双引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。 6、其她情况:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其她疾病情况,可在现病史 后另起一段予以记录。 (五)既往史就是指患者过去的健康与疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (六)个人史,婚育史,月经史,家族史的书写: 1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业 与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
河南省病历书写基本规范实施细则
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
病历书写基本规范习题题目及答案
2017年处方权试卷（病历书写规范） 姓名：分数： 一、单选题（每题1分，共25分） 1、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（） A、1 B、2 C、3 D、5 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 4、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 6、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 7、主诉的书写要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E..文字精练、术语准确 8、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 9、有关病历书写不正确的是（） A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 10、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 11、问诊正确的是（） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 12、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 13、首次病程记录的时间要精确到（） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 14、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（） A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时
最新修订《病历书写基本规范》
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范（2010版）测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A） A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C） A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A） A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B） A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C） A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
最新病历书写基本规范解读
第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
病历书写基本规范培训考试试卷
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室得分 一、填空题（每空2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________ 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。 8、门（急）诊病历记录分为和 __________ 。 9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。 10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。 11、病历书写应当使用 _____________。 12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。 二、单选题（20分，每小题1分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
病历书写基本规范培训试卷及答案
解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩 一、选择题：每题2分，共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上 均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（ C） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（ B ）。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（ B ）。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急
2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案
2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案
2017年病历书写基本规范测试（题库）附答案 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急 性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出 疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应 转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师 书写D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一 般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随 时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容 （ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.
术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.
病历书写基本规范试题及答案.doc
诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。 2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为、门诊手册、、和 。 4.病历书写基本原则、、、、、。 5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
病历书写基本规范(试行)(2002)
病历书写基本规范（试行） （2002版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写要求及内容
河南病历书写基本规范实施细则(试行)全文
仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历
仅供学习使用 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如 果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》考试 姓名科室成绩 一、选择题：（10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（ A ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（10分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×） 9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史