雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，这名字可有不少故事呢。
就像我这人一样，虽然平凡，但也有自己独特的经历，这不，还遇上这外伤的事儿了。
2. 性别：[男/女]咱就说，性别这事儿吧，从出生就定了。
男的有男的刚强，女的有女的坚韧，我这个性里也带着性别赋予的小特点，不过这外伤可不管你是男是女，说来就来。
3. 身份证号：[18位号码]这一串数字就像我的专属密码一样，可重要了。
每一个数字都代表着我的身份信息，独一无二的我，就靠着这个身份证号在这个社会里有各种身份标识，包括现在要登记外伤备案。
4. 联系电话：[手机号码]这电话可是我的“生命线”，家人朋友联系我靠它，现在办理这个外伤备案也得靠它随时接收消息。
要是没这个电话，感觉就像跟外界断了联系一样。
5. 参保地：[具体参保地区]我参保就在咱这[具体参保地区]，感觉就像有了一个后盾。
平时可能没太在意，真遇上事儿了，才知道参保地的重要性，就像在外有个家在背后支持着。
二、外伤发生情况。
1. 外伤发生时间：[年/月/日/时精确到小时就好]那可真是个倒霉的时候，[具体时间]，我正[简单描述当时在做什么事，比如“哼着小曲儿走在路上”或者“在厨房忙着做饭”]呢，突然就发生了这个意外。
就像老天爷突然跟我开了个玩笑，之前一点征兆都没有。
2. 外伤发生地点：[详细地址]在[详细地址]这个地方，我对这儿可熟了。
平时都觉得是个很安全的地儿，谁知道意外就在这儿发生了。
那地方有[简单描述一下地点特征，像“有几棵大树，旁边还有个小亭子”或者“是个很热闹的商业街，人来人往的”]，本来是很平常的环境，结果就成了我受伤的地方。
3. 外伤原因描述（尽量详细、生动）您可不知道，当时的情况特别戏剧性。
我本来[描述事件开端]，然后突然[描述导致受伤的突发状况，比如“从旁边窜出来一只调皮的小狗，我为了躲它，不小心撞到了路边的电线杆上”或者“我想把高处的东西拿下来，结果脚下一滑，整个人就摔了下去，那感觉就像坐过山车突然失控一样”]。
雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
以下由经治医生判断:意外伤害诊断：
定点医疗机构医保办审核意见:
签字（签章）
年月日
保险公司查勘意见:
签字（签章）
年月日
填表须知：
1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“意外伤害经过“部分需由病人（或家属）签字（捺印）确认，如家属确认应注明关系及留存身份证复印件。
2.如有相关部门及单位书面证明请附后。
3、此表一式三联，第一联由医疗机构医保管理部门留存交医保经办机构；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管；第三联由保险公司留存。
雅安市医疗保险管理局制。
意外伤害医保审批表
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
医疗保险意外伤害备案表
（）医疗保险意外伤害备案表演讲稿尊敬的老师们，同学们下午好：我是来自10级经济学（2）班的学习委，我叫张盼盼，很荣幸有这次机会和大家一起交流担任学习委员这一职务的经验。
转眼间大学生活已经过了一年多，在这一年多的时间里，我一直担任着学习委员这一职务。
回望这一年多，自己走过的路，留下的或深或浅的足迹，不仅充满了欢愉，也充满了淡淡的苦涩。
一年多的工作，让我学到了很多很多，下面将自己的工作经验和大家一起分享。
学习委员是班上的一个重要职位，在我当初当上它的时候，我就在想一定不要辜负老师及同学们我的信任和支持，一定要把工作做好。
要认真负责，态度踏实，要有一定的组织，领导，执行能力，并且做事情要公平，公正，公开，积极落实学校学院的具体工作。
作为一名合格的学习委员，要收集学生对老师的意见和老师的教学动态。
在很多情况下，老师无法和那么多学生直接打交道，很多老师也无暇顾及那么多的学生，特别是大家刚进入大学，很多人一时还不适应老师的教学模式。
学习委员是老师与学生之间沟通的一个桥梁，学习委员要及时地向老师提出同学们的建议和疑问，熟悉老师对学生的基本要求。
再次，学习委员在学习上要做好模范带头作用，要有优异的成绩，当同学们向我提出问题时，基本上给同学一个正确的回复。
总之，在一学年的工作之中，我懂得如何落实各项工作，如何和班委有效地分工合作，如何和同学沟通交流并且提高大家的学习积极性。
当然，我的工作还存在着很多不足之处。
比日：有的时候得不到同学们的响应，同学们不积极主动支持我的工作；在收集同学们对自己工作意见方面做得不够，有些事情做错了，没有周围同学的提醒，自己也没有发觉等等。
最严重的一次是，我没有把英语四六级报名的时间，地点通知到位，导致我们班有4名同学错过报名的时间。
这次事使我懂得了做事要脚踏实地，不能马虎。
在这次的交流会中，我希望大家可以从中吸取一些好的经验，带动本班级的学习风气，同时也相信大家在大学毕业后找到好的工作。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
工伤备案表
工伤备案表工伤备案表
姓名:
性别:
出生日期:
籍贯:
就业单位:
单位地址:
职务:
联系电话:
工龄:
报工日期:
报工工序:
伤害发生地点:
伤害原因:
伤害性质:
受伤部位:
现住址:
联系电话:
医疗机构:
就诊日期:
医疗费用:
工伤备案表编号:
工伤备案情况说明：
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我单位发生的以下工伤事故已进行备案，详细情况如下：
一、工伤事故基本情况
工伤事故发生日期：
工伤事故发生地点：
工伤事故发生原因：
工伤事故性质：
受伤部位：
二、伤者基本情况
伤者姓名：
伤者性别：
伤者出生日期：
伤者籍贯：
伤者就业单位：伤者单位地址：伤者职务：
伤者联系电话：伤者工龄：
报工日期：
报工工序：
现住址：
联系电话：
三、医疗情况
就诊医疗机构：就诊日期：
医疗费用：
四、工伤备案情况
工伤备案日期：
工伤备案编号：
经过验证，伤者在工作过程中发生工伤事故，符合《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定。
备注：
1. 完成此工伤备案表后，请将表格交由公司人资部备案。
2. 工伤事故的了结时间以人民法院的判决或调解书为准。
3. 对于工伤致残或导致伤残发生的，还需填写《伤残评定表》。
4. 如有任何变更，请及时通知公司人资部。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
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雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
以下由经治医生判断:意外伤害诊断：
定点医疗机构医保办审核意见:
签字（签章）
年月日
保险公司查勘意见:
签字（签章）
年月日
填表须知：
1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“意外伤害经过“部分需由病人（或家属）签字（捺印）确认，如家属确认应注明关系及留存身份证复印件。
2.如有相关部门及单位书面证明请附后。
3、此表一式三联，第一联由医疗机构医保管理部门留存交医保经办机构；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管；第三联由保险公司留存。
雅安市医疗保险管理局制。