病例分析作业

关于7月开展PBL病例讨论的通知

各位医师、药师、研究生：

自本月起，我院住院医师规范化培训将大力开展PBL病例教学，请各位医师按照给出的病例，事先进行文献查询，结合自己思考写出书面讨论稿并积极参与现场病例讨论。教师将根据书面讨论稿及现场讨论给予评分，并与当月培训津贴的发放挂钩，综合评分80分以上记为合格。

请各位参训医师、药师及研究生认真准备，并与7月17日18:00前将书面讨论稿上交至住院医师规范化培训管理办公室丁丽莉处。如果书面讨论答卷雷同、综合评分80分以下或不按时上交讨论稿者，评定成绩为不及格，将予扣除本月培训津贴100元。

科教科

2015.7.6

病例介绍

主诉：多饮、多食、多尿2年，反复意识不清30小时。

病史：男性，61岁。患者于1993年无诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦查空腹血糖17.56mmol/L，诊断为2型糖尿病，给予“优降糖”治疗，具体剂量不详。平素饮食运动规律，每日主食量在200g左右。1995年2月13日，患者因“感冒”未进食早餐，但仍口服“优降糖”，约中午12点家人发现患者呼之不应、凝视、口吐白沫，立即送入附近医院查血糖1.67 mmol/L，给予5%葡萄糖溶液持续静脉滴注，6小时后患者清醒，复查血糖8.0mmol/L，遂停止治疗返回家中。回到家中由于精神食欲差仍未进食，晚20点左右再次意识不清，家属误认为患者已入睡未采取任何措施，至次日晨起8点家属发现患者呼之不应、神志不清，急测血糖1.38 mmol/L，给予50%的葡萄糖溶液60mL静脉注射并以10%的葡萄糖持续静脉滴注，因意识未恢复，为进一步诊治于1995年2月14日17:00以“低血糖昏迷”收入院。既往健康，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史、手术外伤史，无烟酒不良嗜好。

入院查体：体温37℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分（呼吸机辅助），血压120/75mmHg。营养差，消瘦，神志不清，呼之不应，气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末梢皮温低，无明显发绀，右侧瞳孔0.3cm,左侧瞳孔0.4cm，对光反射迟钝，球结膜水肿。甲状腺未触及。双侧呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，律齐。腹部平软，肝脏下缘在肋下2cm,质软，脾脏未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。四肢肌张力高。双下肢无凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：WBC 6.2×109/L，中性86%，淋巴14%。血生化：血糖7.6 mmol/L，BUN9.1 mmol/L，血钾3.2 mmol/L，血钠126 mmol/L，血氯97 mmol/L。

血气分析：（1995年2月14日9:15）PH7.546，PCO

221.6mmHg，PO

2

80.1mmHg，SO

2

96.6%，HCO

3

18.7mmol/L，SBE-3.5 mmol/L（呼吸机辅助呼吸）。辅助检查：

1.急诊CT检查示脑室系统正常

2.腰穿脑脊液检查未见异常

住院经过

住院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在10-15 mmol/L，意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染，给予抗生素抗感染治疗，患者昏迷情况无任何改善，且病情逐渐恶化，终因多脏器衰竭死亡。

第一部分：请查阅相关文献并回答以下问题（带参考文献）：

1、请概括本病例的病例特点

2、本病例的诊断及依据

3、老年糖尿病的流行病学及临床特点

4、老年糖尿病患者口服降糖药物的应用原则

5、低血糖症的诊断及临床表现

6、老年人低血糖症的特点

7、低血糖症的治疗

姓名：年级：答题日期：年月日身份：□规范化培训住院医师□硕士研究生□实习生（请打勾）

（可加页，请用A4纸双面打印或手写）

答题：

姓名：刘龙花年级： 2014 答题日期： 2015 年07月 15 日

身份：□规范化培训住院医师□硕士研究生□实习生（请打勾）

（可加页，请用A4纸双面打印或手写）

第二部分：请结合此具体病例，查阅相关文献并回答以下问题（带参考文献）：1、请问你如何针对此病例进行全面的国内文献查询（尽量不遗漏相关文献）？

查询的相关网站或数据库是？

关键词搜索：糖尿病、低血糖、治疗、诊断标准、药物

、CNKI、万方数据库、谷歌

2、本病例的酸碱紊乱如何诊断？哪个是始动环节？为什么？

血气分析： PH7.546，PCO

221.6mmHg，PO

2

80.1mmHg，SO

2

96.6%，HCO

3

18.7mmol/L，

SBE-3.5 mmol/L（呼吸机辅助呼吸）。

血气分析：呼吸性碱中毒：CO

2

21.6mmHg低于35mmHg pH高于7．5 代谢性酸中毒：SBE-3.5 mmol/L；始动环节为昏迷缺氧，体内代谢减慢，肾脏代偿功能减退。

3、患者呼之不应、双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，球结膜水肿，四肢肌张力高，请进行神经系统的定位诊断，并说明相关依据。

昏迷伴双侧瞳孔不等大多为脑干损伤的危重征象，根据病史多能对其原因作出初步判断。如颅脑损伤后出现常是原发脑干损伤或颅内血肿引起的脑疝所致；长期头痛、呕吐，继之出现昏迷则可能为颅内肿瘤；高血压病患者突然出现昏迷伴双侧瞳孔不等大多为脑内血肿等。急诊CT检查常能明确诊断。

黄振文王陆林主编,防病110：人体疾病信号,河南医科大学出版社,2000年09月第1版,第88页

4、对于低血糖症昏迷的老年糖尿病患者，如何鉴别其是否合并脑血管意外？

脑卒中后伴有精神异常患者糖尿病并脑动脉硬化、脑梗塞、脑萎缩及痴呆者，对自己的行为自知能力差，记忆力差，进食不规律，服降糖药不规范或误服降糖药物。