《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）学协会中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。
DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致死亡。
为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。
DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
二、临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。
发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时， Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。
严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。
股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。
股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。
DVT慢性期可发生PTS。
主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。
《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小， 无需监测凝血功能。单药治疗 急性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当 。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
共41页 第6页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南 ESC PE诊断和管理指南
ACCP10 指南： VTE人群均应抗凝至少3个月， 特定人群需延长抗凝
疾病
继发于手术的下肢近端DVT或PE 继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE 继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT 首发无诱因的下肢近端DVT或PE 首发无诱因的下肢远端DVT 再发无诱因的VTE
合并活动性癌症的下肢DVT或PE
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
早期个体化重症康复技术在重型颅脑外伤患者深静脉血栓形成的预防作用
全科医学临床与教育2020年12月第18卷第12期Clinical Education of General Practice Dec.2020，Vol.18，No.12·经验交流·早期个体化重症康复技术在重型颅脑外伤患者深静脉血栓形成的预防作用潘娅静金献冠徐敏吴彬彬DOI ：10.13558/ki.issn1672-3686.2020.012.020基金项目：温州市科技局计划项目（Y20190450）作者单位：325000浙江温州，温州市人民医院重症医学科重型颅脑外伤患者由于病情危重或者昏迷，需要长时间卧床，部分患者因颅内压高需要使用甘露醇等降颅压治疗而导致血液高凝状态，更易引起双下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ，DVT ），严重时可发生急性肺栓塞，明显增加了重症颅脑外伤患者的致残率和致死率。
目前临床上对于如何有效规范地预防DVT 形成尚无统一标准，特别是重症颅脑外伤患者，往往因担心其不良事件的发生而导致各项干预措施滞后而影响患者预后。
本次研究将对于重型颅脑外伤患者采用早期个体化重症康复技术，即ICU 期间就开始行床旁康复治疗以减少DVT 的发生率，以期达到预防DVT 的作用。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2017年12月至2019年12月期间温州市人民医院收住的155例重型颅脑外伤患者的临床资料。
纳入标准为：①按照《外科学》（第九版）诊断标准确诊为重型颅脑外伤患者[1]；②康复治疗前无深静脉血栓形成，深静脉血栓按照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》的诊断标准[2]；③入住ICU 时间≥72h ；④已签署知情同意书。
排除标准：①生命体征不稳定，如任何情况下血氧饱和度（pluse oxygen satu⁃ration ，SpO 2）＜90%，大剂量血管活性药物使用下（去甲肾上腺素针＞0.5μg·kg -1·min -1或多巴胺针＞10μg·kg -1·min -1），收缩压＜90mmHg ，平均动脉压（mean arterial pressure ，MAP ）＜65mmHg ，或者收缩压＞200mmHg ，不稳定的心律或需要用抗心律失常药物；②不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能进行性恶化，需颅内压监测及脑室引流；或者有四肢的不稳定性外伤等合并严重多发伤/复合伤。
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017 ）要点深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis ，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是 PE和血栓后综合征（ PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表 1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏 / 先天性异常纤维蛋白原血症/ 高同型半胱氨酸血症/ 抗心磷脂抗体阳性 / 纤溶酶原激活物抑制剂过多/ 凝血酶原 20210 基因变异 / Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高 / 蛋白 C 缺乏 / V 因子 Leiden 突变 (活化蛋白 C 抵抗 ) / 纤溶酶原缺乏/ 异常纤溶酶原血症 / 蛋白 S 缺乏 / Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/ 损伤 / 骨折 / 脑卒中、瘫痪或长期卧床/ 高龄 / 中心静脉留置导管 / 下肢静脉功能不全/ 吸烟 / 妊娠 / 产后 / Crohn 病 / 肾病综合征 / 血液高凝状态 (红细胞增多症、 Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) / 血小板异常 / 手术与制动 / 长期使用雌激素/ 恶性肿瘤尧化疗患者/ 肥胖 / 心、肺功能衰竭 / 长时间乘坐交通工具/ 口服避孕药 / 狼疮抗凝物 / 人工血管或血管腔内移植物/ VTE 病史 / 重症感染二、临床表现根据发病时间， DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病 14d 以内；亚急性期是指发病 15～30d；发病 30d 以后进入慢性期；早期 DVT包括急性期和亚急性期。
2017年《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析： NOACs疗效与VKA相当
事件
VTE复发 致死性PE 全因死亡
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的 慢性期治疗疗程
NOACs在ACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ESC PE诊断和管理指南
ESC PE诊断 和管理指南
中国DVT诊疗指南(第二版) ACCP9 VTE抗栓治疗指南
中国DVT诊疗 指南(第三版)
ACCP10 VTE抗栓治疗指南
急性PE中国专家共识
急性PE中国专家共识
NOACs：新型口服抗凝药物
2017中国DVT诊疗指南： NOACs推荐地位提升
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
DVT诊断治疗指南
DVT临床可能性评估:Wells临床评分
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
DVT诊断流程
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组
急性下肢DVT的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗
DVT临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。 疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。
DVT形成机制
1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。
抗凝疗程
再发的特发性DVT患者建议长期抗凝治疗 (Grade 1A). 无明显诱发因素的首发远端孤立DVT,建议3个月而不是长期抗凝 (Grade 2B). 癌症合并DVT患者,推荐长期治疗的前3至6个月使用LMWH 抗凝(Grade 1A),而后VKA or LMWH 长期抗凝或直至癌症痊愈 [Grade 1C]. 接受长期抗凝治疗患者,需要定期个体化地再评估风险与获益 (Grade 1C).
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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。
严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。
如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。
在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。
三、诊断对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。
（一）辅助检查1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。
可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
2.彩色多普勒超声检查：灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。
该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（>90%），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。
3. CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。
4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓。
5.静脉造影准确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。
目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。
（二）临床可能性评估和诊断流程1. DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）。
临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。
2. DVT诊断流程：见图1。
推荐：对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。
当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。
四、治疗（一）DVT的早期治疗1. 抗凝抗凝是DVT的基本治疗。
可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。
但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。
抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。
（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。
一般静脉持续给药。
起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT）再作调整。
肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5d后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数。
（2）低子肝素（如那曲肝素等）：使用时大多数患者无需监测凝血功能。
临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。
治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d,2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。
（4）直接Ⅹa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。
推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。
（5）直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。
推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h 后，停用低分子肝素。
推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。
有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。
2.溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。
常见的不良反应是出血。
一般首剂为4000U/kg，30min内静脉推注；继以60～120万U/d，持续72～96h，必要时延长至5～7d。
重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。
重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
新型溶栓药物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。
（2）降纤药物：常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。
（3）溶栓治疗的适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并发症的危险。
（4）溶栓治疗的禁忌证：①溶栓药物过敏；②近期（2～4周）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（>160/110mmHg）；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。
溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。
导管接触性溶栓（CDT）优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少。
为临床首选的溶栓方法。
CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。
两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。
溶栓治疗的并发症及处理：（1）出血：（2）肺动脉栓塞：（3）过敏反应（溶栓药物相关）：3.手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。
常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。
如条件允许，可行PMT 与CDT联合清除血栓。
出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT 等治疗。
对于病史7d 以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。
5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：推荐：成功行CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
6.下腔静脉滤器：推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
7.压力治疗：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。
（二）DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。
1.抗凝治疗：推荐一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。
其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。
推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT 或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
2. 其他治疗：3.物理治疗：推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。
五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗：（1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。
包括分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压治疗。
（2）运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。
（3）药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。
（4）血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。