护理查房130722脑血管畸形

护理查房
时间：—2013年11月22日 地点：—神经外科 内容：—脑动脉瘤的护理 主持人：—赵春芳 主查人：—赵春芳
参加人员：—赵春芳 季勤 倪萍 孙莉 陈秀英 毛玉燕 潘晓红 陈沁怡 李晓昕朱华 张唯琴 曹宇洁 姚士红 张怡雯 杜佳玲
阅后签名:— 患者情况：姓名：凌凤娟 性别：女 年龄：69岁 诊断：动脉瘤破裂出血。

赵护士长：又到了护理查房的时候，今天我们来复习一下脑动脉瘤的相关知识和护理，先来了解一下病史。

患者凌凤娟，女，于2013年9月12日由GICU 转入，转入后即刻在全麻下行双侧脑室钻孔引流术，术后入N 外重症，带入口插管一根接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV ，频率为14次/分，潮气量为480，头部脑室引流管左右各一根，引流畅，ICP 探头各一根，胃管一跟，予胃肠减压，左侧锁骨下穿刺一根，接补液，补液畅，尿管一根，引流畅，于2013年9月13日在局麻下行气管切开术，予NS50ml+尼卡地平15支以5ml/h 泵入，NS50ml+尼可刹米、洛贝林各3支以5ml/h 泵入维持，于2013年9月16日在全麻下行DSA 造影术，术后带入右侧腹股沟鞘1根，后予拔除，沙袋压迫6h ，右下肢制动，并予胃肠减压，右足背V 搏动良好，予以尼膜同50ml 以2ml/h 泵入，从2013年9月19日起在局麻下行腰穿术，于2013年9月22日拔除脑室引流管2根、ICP 探头一根，现仍予尼膜同50ml 以2ml/h 泵入维持，现导管评分10分，跌倒坠床评分6分，现予Ⅰ级护理，告病危，补液予抗炎、营养、促血管活性对症处理，口服药予助消化处理。

脑动脉瘤属脑血管畸形的一种，那么我们先来说说什么叫做脑血管畸形。

季主管护师：脑血管畸形亦称血管瘤，非真性肿瘤，系先天性脑血管发育异常，临床上有多种类型，其中以动静脉畸形多见，根据畸形血管团直径的大小，临床分为大、中、小型病变。

本病多见于男性，青年多见。

临床表现以畸形血管破裂出血为最常见症状，部分病人以癫痫为首发症状；由于“盗血”现象，局限性脑缺血可致脑萎缩，智力减退、精神不正常可存在。

如出血严重，出现脑疝，如不及时救治，常可致死。

本病治疗方法较多，其中手术切除病源最为理想。

血管内介入治疗与γ-刀治疗是一种全新治疗方法。

赵护士长：接着我们来说说脑血管畸形有哪些临床表现。

孙护师：1.一般症状：搏动性头痛，位于病侧，可伴颅内血管杂音。

2.出血：常为首发症状，表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。

3.癫痫：可为首发症状或见于出血后，多为全身性发作或局限性发作，局限性发作有定位意义。

4.局源症状：幕上病变者可有精神异常，偏瘫、失语、失读、失算等。

幕下者多见眩晕、复视、眼颤及步态不稳等。

赵护士长：那么如何来诊断脑血管畸形。

潘护师：1.青少年患者，有头痛、癫痫和蛛网腔下腔出血史。

2.临床表现有急性颅内自发出血、或癫痫发作、或明显局源体征者。

3.头部ＣＴ：平扫病变常为低密度、周围亦有低密度，若脑内出血可见高密度，增强后血管区呈高密度，有时可见供血动脉和引流静脉。

4.头部ＭＲＩ：优于ＣＴ，不仅能显示畸形血管及其周围脑组织，还可区别出血与钙化。

ＭＲＩ血管造影相可提高畸形血管团的诊断率。

5.脑血管造影：最可靠、最重要的诊断方法，动脉期可见血管团、供血动脉及早期显现的引流静脉。

赵护士长：那么对于脑血管畸形我们的治疗原则是什么。

一般（普通） 疑难 危重 特重
张护士：1.手术治疗。

2.血管内介入治疗。

3.立体定向放射治疗（γ-刀，X-刀）。

4.自发出血的治疗。

5.对症治疗。

赵护士长：对于脑血管畸形的患者的用药原则有哪些。

陈护士：1.自发出血者立即使用６-氨基己酸等止血药，降颅压以２０％甘露醇或速尿为主，必要时使用人血白蛋白。

2.癫痫：一项长期的系统的治疗，根据癫痫类型，分别选用：苯妥英钠，丙戊酸钠，卡马西平等，必要时用巴比妥类药物。

3.对症及支持治疗。

赵护士长：这位患者行了DSA造影术，那么什么叫DSA。

毛护士：因为DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。

其不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。

另外，对于缺血性脑血管病，也有较高的诊断价值。

DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，对于脑出血、蛛网膜下腔出血，可进一步查明导致出血的病因，如动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等。

总之，DSA对脑血管病诊断，不失为一种行之有效的诊断方法。

赵护士长：那么DSA的适应症和禁忌症各有哪些。

李护士：适应症：①颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。

②颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。

③颅脑外伤所致各种脑外血肿。

④手术后观察脑血管循环状态。

禁忌症：①老年性动脉硬化者需慎重。

②有严重心、肾、肝功能不全者。

③造影剂过敏者。

④有严重出血倾向者。

赵护士长：DSA造影有哪些术前护理。

姚护师：心理护理：术前向患者介绍手术成功的病例，以增强战胜疾病的信心。

向患者介绍治疗的目的，方法，安全性及注意事项，使其心中有数，耐心解答患者提出的各种问题，安慰鼓励患者，消除病人焦虑及紧张情绪。

病人准备：(1)术前做复方泛影葡胺、青霉素皮试。

(2)备皮：范围为双侧股动脉周围30厘米以上（上平脐，下至大腿上三分子一，外界至腋中线沿线，内界为大腿.内侧）。

(3)手术前1-2天进易消化的食物，次日晨禁食水，不禁药（降糖药和降糖针剂除外）。

(4)术前晚保证患者足够的睡眠。

(5)术前测量双侧足动脉搏动情况及双足皮肤温度，测量生命体征并记录。

(6)建立输液通道，要求用一次性静脉留置套管针穿刺左侧肢体静脉血管以便于医生在右侧进行手术操作。

(7)术前30分钟留置导尿，以防使用脱水剂尿量增加，膀胱充盈，影响手术操作或尿液溢出污染术野。

赵护士长：DSA造影又有哪些术后护理。

陈护师：术后护理：一、麻醉复苏护理； (1)配合麻醉师进行麻醉复苏密切观察生命体征，神志，瞳孔，及时有效的控制血压，清除呼吸道分泌物，加大氧流量吸氧。

(2)卧位护理绝对卧床24小时，去枕平卧6小时，术侧肢体保持伸髋位12小时，多数患者因患肢制动，平卧时间长，感腰背酸痛，下肢麻等不适症状，我们指导患者可在术侧下肢保持伸直的状态下，进行足趾及踝关节的活动，并按摩受压部位，以缓解病人不适感。

穿刺部位护理：因在术中全身肝素化，故动脉鞘管拔出前应计算肝素的半衰期是否到时间，考虑拔管，必要时查凝血酶原时间，拔鞘管后局部手法按压15～30分钟后用弹力绷带8字型包扎制动8小时，2kg沙袋加压8小时，密切观察穿刺部位有无渗血、血肿和淤斑发现异常及时报告医生，本组有1例患者拔出鞘管2小时，出现穿刺部位出血，立即给予重新包扎，通过手法压迫加压包扎止血，血肿自行吸收。

二、饮食护理：根据患者情况嘱患者多饮水，在1500ml以上，或遵医嘱给予利尿剂，促进造影剂毒素的排出，术后6小时后嘱其进易消化饮食。

三、病情观察：(1)由于术后平卧，局部加压穿刺肢体伸直制动，故密切观察穿刺侧肢体远端的血液循环情况，皮肤的颜色温度、双侧足背动脉搏动情况，经常询问病人有无下肢疼痛现象，如术侧足背动脉搏动减弱，在有无出血的情况下要考虑是否加压包扎过紧，是否有无下肢动脉
栓塞的情况，本组有一例患者出现术侧足背动脉搏动减弱给予松开加压包扎绷带，重新包扎，症状很快消失，本组无一例发现下肢动脉栓塞。

(2)由于介入治疗中，使用造影剂，要观察肾功能情况，要注意观察病人的尿量、颜色、性质的情况，并做好记录，谨防肾损伤。

并发症的观察和护理：(1)继发性脑血管痉挛介入材料及造影剂的刺激引起，术后密切观察患者神志、瞳孔、语言、肢体运动情况，倾听病人的主诉，是否有头晕、头痛、肢体麻木情况，进行动态观察和记录，术后常规用钙离子通道阻滞剂，尼莫地平可有效降低血管痉挛的发生率，本组患者术后静滴尼莫地平，输液泵控制每小时3毫升，尼莫地平可引起血压下降，用药过程中严格掌握泵入速度、剂量，同时检测生命体征，有无面色潮红，血压下降，心动过速等临床表现。

(2)脑过度灌注综合征：主要是由于颅内血管长期处于低血流灌注状态，一旦血管突然扩张，血流明显增多可发生脑过度灌注综合征，多数在重建术后短时间内发生，亦可发生在重建术后3周内的任何时间，临床表现有头疼、头胀、恶心呕吐、癫痫和意识障碍，严重的可发生颅内出血，术后有效的控制血压，是预防此病发生的关键，血压维持在120/80毫米汞柱，术后24~48小时连续动态监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化并记录，严密观察患者的临床表现，一旦出现症状立即通知医生及时处理。

赵护士长：脑血管畸形患者行DSA术出院后还应注意些什么。

杜护士：出院指导：一般指导：注意休息，避免劳累，避免情绪激动，合理膳食，给予低盐低脂高纤维易消化清淡饮食，保证每日饮水量，劝其戒烟戒酒。

药物指导：患者出院后常规服用抗凝药，向患者交代服药的目的，重要性及不良反应，避免间断不规律用药以取得患者的理解和合作，服药期间如出现牙龈出血，皮肤有瘀点瘀斑，即来医院就诊。

定期复查：术后1个月来门诊复诊，出院后3-6个月来医院复查脑血管造影。