一例急性下壁心梗
急性下后壁心肌梗死直接PCI术中突发心脏破裂1例
急性下后壁心肌梗死直接PCI术中突发心脏破裂1例患者男性，56岁，因“突发胸痛16小时”于2014-02-28入院。
患者无明显诱因突发出现胸痛，压榨样，程度剧烈，伴大汗淋漓、呼吸困难，持续不能缓解，逐渐加重，出现恶心、呕吐、烦躁不安。
既往有“高血压病”10余年，曾有“脑梗塞”病史；有长期吸烟，无饮酒嗜好。
入院查体：体温 36.5℃，脉搏 56次/分，呼吸30次/分，血压 110/70mmHg，指脉氧 88%。
精神较烦躁，对答尚切题，查体尚合作。
心率56次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余查体无明显异常。
辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联均可见病理性Q波形成并ST段抬高，考虑急性下后壁心肌梗死。
急诊生化：血钾 5.12mmol/L，血钠 143.10 mmol/L，血肌酐 177.7 umol/L，二氧化碳 22.30 mmol/L，血糖6.78 mmol/L；血常规：白细胞 13.78×109/L，血红蛋白 104 g/L，血小板 358×109/L；血肌钙蛋白I 90.555 ng/ml。
CK 1929.00 U/L，CK-MB 30 U/L。
入院后患者仍有持续胸痛、焦躁不安，于吗啡镇痛后无减轻，心电监护提示持续Ⅱ度房室传导阻滞，病情危重，在征得患者及家属知情同意后行直接PCI，选择性冠脉造影检查提示：冠脉钙化严重，前降支近段及回旋支近段均可见弥漫性中重度狭窄，右冠状动脉左室侧支开口后完全闭塞，后降支开口重度局限向心样狭窄。
考虑左室侧支为罪犯血管，行PCI。
选用6F JR 4.0为导引导管，BMW为导引导丝送至左室侧支远端，另一条BMW导引导丝送至后降支远端保护，用球囊Sapphire2.0-15mm扩张左室侧支闭塞病变处，于闭塞病变处置入支架EXCEL 3.0-24mm一枚。
支架释放后患者突发血压下降、四肢抽搐、呼吸骤停，心电监护提示完全性房室传导阻滞并室性逸搏心律，X线下可见心脏停止搏动，并出现心包积液，考虑心电机械分离并心包积液，立即予胸外心脏按压、气管插管辅助呼吸，并予心包穿刺，抽取大量血性心包积液回输体内，患者血压逐渐回升，X线下心脏恢复搏动，心包积液量明显减少，行右冠造影提示支架释放完全，左室侧支血流正常，后降支完全闭塞，冠脉无明显破裂出血，考虑心脏破裂，于持续抽取心包积液回输体内，并予药物持续升压治疗，持续呼吸机辅助呼吸，患者血压、指脉氧一度维持在正常水平，但心包积液持续出现，反复出现心脏停搏、加速性室性心动过速与室性逸搏心律相交替，持续心源性休克，无法外科手术治疗，最终再次出现心电机械分离，抢救无效死亡。
1例急性心肌梗死患者的病例讨论PPT课件
主要治疗经过
▪ 2014.04.30（D2） ▪ 无明显胸痛，查体：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，
BP120/67mmHg。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。HR64次/ 分，律齐，未及病理性杂音。双下肢无浮肿。
▪ 肝功能：ALT 77U/L，AST 90U/L ▪ 肾功能：UREA .4mmol/L，Cr-s 86μmol/L，
Q2.如何评价患者降脂药的使用？
日期 2014.04.29 2014.05.06 2014.05.06
治疗药物 阿托伐他汀（立普妥）40mg qd 阿托伐他汀（立普妥）20mg qd 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg tid
停止 2014.05.06
《2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南》
▪ 替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产 物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因此，它不但可快速强效地抑 制ADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性 影响。
▪ 该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查CAG仍显示血栓影，可能存 在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛 治疗，合理。
Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼 或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？
《2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死处置指南》 非甾体类抗炎药(NSAIDs)可能与增加死亡、再梗死、高血
压、肾功能不全、心力衰竭或心脏破裂的风险相关。对于 STEMI患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始 使用，在住院前已使用的患者应该停用。
病史介绍
▪ 既往病史：有“高血压病”史半月，口服“左旋氨氯地 平（施慧达）”及“缬沙坦（代文）”控制血压，未监 测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。 有“高脂血症”病史5年，未服药。有“痛风”病史5年， 平素在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核”等 传染病史。
《例急性下壁心梗》课件
健康生活方式
01
02
03
04Biblioteka 合理饮食保持低盐、低脂、低糖的饮食 习惯，增加蔬菜、水果、全谷
类食物的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的中等 强度有氧运动，如快走、游泳
、骑车等。
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖。
心理平衡
学会调节情绪，减轻压力和焦 虑，保持乐观的心态。
康复与心理支持
康复计划
心肌坏死
长时间心肌缺血导致心肌细胞死 亡，即心肌坏死。
急性下壁心梗的病理过程
冠状动脉病变引发心肌缺血
冠状动脉病变导致心肌缺血，心肌细胞能量 代谢障碍。
心肌重构
坏死的心肌细胞被纤维组织取代，形成瘢痕 组织，影响心脏功能。
心肌坏死
心肌细胞因长时间缺血而发生坏死。
心律失常
心肌缺血和坏死可引发心律失常，严重时可 导致猝死。
02
急性下壁心梗的病理机 制
冠状动脉病变
01
02
03
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉内脂肪沉积，形 成斑块，导致血管狭窄。
冠状动脉痉挛
由于各种原因引起的冠状 动脉收缩，使血管腔变窄 ，血流受阻。
冠状动脉栓塞
血液中的栓子随血流进入 冠状动脉，阻塞血管。
心肌缺血与坏死
心肌缺血
由于冠状动脉狭窄或阻塞，心肌 得不到足够的血液供应，导致心 肌缺血。
详细描述
心梗是一种常见的心血管疾病，主要是由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成等原因导致冠状动脉狭窄或闭塞，进而 引起心肌缺血、缺氧甚至坏死。心梗的分类主要根据梗死发生的部位进行划分，其中下壁心梗是指梗死发生在心 脏的下壁部分。
心梗的病因与病理生理
青年急性下壁心肌梗死一例
缺乏 医学 知识 ， 便忽 略 了对 技 术 措施 的必 要说 明 ， 患 者 使 产生 了不安 全 、 不信 任 感 ， 弃 治 疗… 。 医务 人 员 要 用 通 放 俗 的语 言讲 解病 情 ， 除患 者 心 头 的疑 虑 ， 说 明手 术 风 消 在 险性 的同 时 ， 绍下 一 步准 备 采 取 的必 要 措施 及 预 后 等 ， 介
３ ２ 建 议 ．
响病 案首 页信 息 内涵 质量 的主要 因素 。本组 填 写 错误
的２ ７例 均为患 者 出院情 况与 实际 的治疗结 果不 符 。如一 患者 以声 带肿物 入 院 ， 常规 手术 后 病理 报 告 “ 带 鳞状 细 声
胞癌 ” 由于肿 物 已经被 切 除并 且 明 确 了诊 断就 不 应该 填 ，
３２２ 加强 与患者 沟通 ： 主动 要求 出 院的 原 因来 看 ， ．． 从 一
以“ 纵隔 淋 巴 肉瘤 ” 住 ， 治 疗 天 数 最 多 的 是肺 源 性 心 收 但
脏 病 ， 院 时 患 者 症 状 减 轻 ， 院 诊 断 应 按 此 次 住 院 主 要 出 出
治疗疾 病来 排序 。医 生对第 一诊 断疾 病转 归判断要 准确 ，
岁 以 下 的 急 性 心 肌 梗 死 常 被 忽 略 。本 例 冠 状 动 脉 造 影 未
手 掌 大 小 ， 恶 心 、 吐 。 查 体 ： 搏 ６ ／ ｉ ， 压 伴 呕 脉 ０ｒｎ 血 ａ １４ ８ ｍＨｇ １／ ０ ｍ 。颈静脉 无 怒 张 ， 肺 叩诊 清 音 ， 双 听诊 呼 吸
导 有 关 。 因此 医 院 要 注 重 医疗 质 量 建 设 ， 视 培 养 业 务 骨 重
急性下壁心梗”
HDL-C（高密度脂蛋白） 42 mg/dl
TG偏高：高血脂；心梗的危险因素 TC偏高：高血脂 LDL-C偏高：高血脂 HDL-C正常：但是TG/ HDL-C偏高，所以冠心病陈旧下壁心梗
急性左心衰竭
高血压病
高脂血症
诊断
讨论
v该患者发生心力衰竭的病因 是冠心病引起的心梗导致心肌 受损以及高血压性心脏病引起 心负荷过重而离心性肥大，同 时劳累和紧张可能是诱因
T: 36.2℃（基本正常）
体格检查
R: 16次/分（正常）
P: 120次/分（加快：代偿性）
BP:190/100mmHg（偏高：高血压史，代偿性）
体格检查
神志清楚，端坐位，呼吸急促， 口唇轻度发绀。 双肺满布湿罗音。
肺淤血水肿 呼吸困难 缺氧 发绀
可能是左心衰竭造成肺淤血
体格检查
颈静脉无怒张。腹软，肝脾肋下未 触及。双下肢不肿。（未出现体循 环淤血） 没有出现右心衰竭，所以无体循环 淤血而造成的颈静脉怒张、肝脾肿 大、下肢水肿。
高血压性心脏病发生心力衰竭之前 往往可经历数年甚至十数年的代偿 期，此间患者仍能维持相对正常的 功能活动。代偿机制主要有神经— 体液调节机制激活、心脏功能性调 整和结构性适应以及心外代偿等。
现病史
自出院10年后开始，劳累、活动后、 情绪变化时出现心前区疼痛，服用 速效救心丸（硝酸甘油，扩血管药） 1-2分钟后症状能缓解。每年静点复 方丹参2疗程（每次14天）。
急性下壁心梗”
患者男，71岁
主诉： 发作性胸痛15年，加重5小时 （心绞痛？心梗？） 伴喘憋、不能平卧1小时 （心衰？端坐呼吸？）
既往史
高血压史７~８年，最高血压 220/110mmHg，平时服用心痛 定（硝苯地平，钙离子拮抗剂 类扩血管药），血压控制在 160~170/90~100mmHg 血脂偏高
急性下壁、右室、正后壁心梗抢救成功1例
子 肝素钙 等综 合治疗 。 同时心 电图每 ３ ０分钟检 查一 次 。入 院后 ２ 液 满足机 体 需要 。然而 一般右 心衰 竭 时，右 心室 舒张 末压 很高 ， 小时心前 区疼痛及周 身冷汗 消失 。 入院后 ｌ ２ 小时 复查心肌酶 全套 ， 导致 室间 隔左 移 ， 从而增加 左心房 压 ， 继而影 响左心室 功能 。 因此 ， 结 果大于正 常值上 限 ２ 倍 ，肌 钙蛋 白 （ ＋ ）。入 院后 一直应 用多 巴 在右心 衰竭补 液过程 中 ，中心静脉压 达到 ｌ ５ ｍ ｍ ｈ ｇ时，要 同时给予
住 院诊疗 经过 ：入 院后立 即低流 量持续 吸氧 、心 电血压监 护、 胺 强心 ，两者合用 达到 治疗心源 性休克 的 目的。 子 右旋 糖苷 扩容 ，予 以多 巴胺 、多 巴酚丁 胺 、强心 ，吗 啡 ５ 毫 克 不 全 。右室 梗给 予积 极扩 容 ，每 日液体 量 ＞ ２ ０ ０ ０ ｍ ｍ ｌ ，只有补 充足
多 巴胺 为 去 甲肾上 腺 素 的前 体， 可作用 Ｂ １受体 、Ｄ Ａ受 体和 多 巴酚 丁胺为 多巴胺 的衍 生物 ， 软 ，肝脾 未触 及 ，双 下肢 无浮 肿 。辅助 检查 ：心 电 图检 查 ：窦性 ａ 受体 ，引起周 围血 管收缩 ，升 高血压 。其疗 效与去 甲 肾上 腺素 心 动 过 缓 、Ｓ Ｔ段 Ｉ Ｉ 、Ｉ Ｉ Ｉ 、ａ ｖ Ｆ上 抬 ０ ． ４ － ０ ． ５ ｍ ｙ 、呈 ｑ Ｒ型 。ｖ 卜３ 不相 上下 ，且 肾血流量 不减少 。 呈Ｒ ｓ型、Ｓ Ｔ段水 平下移 ０ ． ２ ｍ ｖ 、Ｖ ３ Ｒ 一 ５ Ｒ呈 ｒ Ｓ型、ｓ Ｔ段上抬 ０ ． １ ｍ ｖ 、 以兴奋 Ｂ １ 受 体为其主 要作用 ，从而 增加心搏 量 ，多 巴酚丁胺 尚可 ａ ｖ Ｒ Ｓ Ｔ段下移 ０ ． ３ ｍ ｙ 、Ｖ ６ — ９呈 。 ｒ 、Ｓ Ｔ段 上抬 ０ ． Ｏ Ｓ ｍ ｖ 。心 电图提示 激活 腺苷环 化 酶，使 细胞 内 Ｃ Ａ Ｍ Ｐ浓度 高， ｃ ａ 。 增 加 ，发挥 正性 急性 下 壁正 后壁 右 室梗 塞 。血尿 常 规 正常 ，血糖 ７ ． ２ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ １ 。ｌ 临 肌力 作用 ，虽 然此 药对 多 巴胺 受体 无作用 ，但 由于 心功 能改善 ，
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄：60岁主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。
患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。
神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死泵功能I级诊断依据：1.患者老年男性。
主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
鉴别诊断：1.心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为1-5分钟或15分钟以内，含服硝酸甘油胸痛可显著缓解。
心绞痛发作时心电图可见ST段压低，症状消失后恢复，可有T波倒置。
《急性下壁心梗》课件
患者性别： 年龄：55
男性
岁
病史：高 血压、高 血脂、糖 尿病
症状：胸 痛、呼吸 困难、恶 心、呕吐
诊断：急 性下壁心 梗
治疗：溶 栓、抗凝、 降压、降 糖、降脂、 抗心律失 常
病例介绍：患者男 性，65岁，突发胸 痛，心电图显示急 性下壁心梗
诊断依据：心电图、 心肌酶、心脏超声 等检查结果
治疗方案：急诊 PCI治疗，植入支 架，抗凝、抗血小 板治疗
康复治疗：包括药物治疗、 物理治疗、心理治疗等
康复目标：提高心肺功能、 改善生活质量、预防复发
注意事项：遵循医嘱、循序 渐进、保持良好的生活习惯
健康教育：普及急性下壁心梗的预防和康复知识，提高患者自我管理能力 心理支持：提供心理辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪 家庭支持：鼓励家属参与患者的康复过程，提供情感支持和生活照顾 社会支持：加强社区对患者的关注和支持，提供康复资源和服务
目的：恢复心肌血流，减少心肌缺血损 伤
方法：溶栓、介入治疗、外科手术
溶栓：使用溶栓药物，如阿替普酶、尿 激酶等
介入治疗：通过导管将支架植入血管， 恢复血流
外科手术：冠状动脉旁路移植术，建立 新的血流通道
药物治疗：使用抗凝血药物、抗血小板药物、降压药物等 介入治疗：通过导管将支架植入血管，打开阻塞的血管 外科手术：进行冠状动脉旁路移植术，绕过阻塞的血管 康复治疗：进行心脏康复训练，提高心脏功能
心肌缺氧：由于冠状动脉血流 减少，导致心肌供氧不足，引
起心肌缺氧
心肌坏死：由于心肌缺血、缺 氧，导致心肌细胞坏死，引起
心肌梗死
心肌缺血：由于冠 状动脉阻塞，心肌 供血不足，导致心 肌缺血
心肌梗死：由于心 肌缺血，心肌细胞 发生坏死，形成心 肌梗死
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
•5、呃逆在中医上属“哕”、
“呃逆”、“吃逆”等病证范 畴，多因饮食不节，食滞停饮； 或气郁不畅，胃失和降；或久 病气衰，脾胃虚寒，导致胃气 上逆而呈。治则：以和胃、理 气、降逆为主。
•可按摩或针刺上脘、中脘、膈
俞、胃俞、内关、足三里、合 谷、耳穴（神门、膈、胃、肝、 耳轮2区），可采取普通针刺、 电针、透刺埋针法、耳穴贴压、 温和灸等。顽固性呃逆的中医 治疗方法效果较明显，但恶性 肿瘤所致的顽固性呃逆效果差。
后稍缓解，给予按摩耳穴，出 现短暂的停止现象；再次请针 灸科会诊，予针刺中脘、足三 里、脘中，并予温和灸胃脘部， 局部红外线照射，同样出现呃 逆短暂停止现象，但效果不持 久。
•10.10.坚持针灸治疗，同时配
合按摩，温水ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ敷等，效果均
不能持久。10.11.开始服用中
药予以降逆和胃止呃，下午予
氟哌定醇针5mg取合谷穴穴位 注射，30分钟后呃逆消失，到 前夜7、8点左右呃逆再次出现，
但程度较前缓解，仍呈持续性。
•之后一直予针灸、中药结合按
摩、热敷等，呃逆程度减轻但 仍持续，10.14.开始逐渐减少并 好转，至10.16.出院时已基本 停止，出院后回访得知呃逆未 再次出现。
三 护理体会
•2、呃逆的西医治疗比较局限于
药物，如胃复安，主要作用为 促进消化，减少胃肠胀气；氯 丙嗪、氟哌啶醇，主要作用为 镇静，缓解膈肌痉挛。
•1、急性心梗发作时常因坏死物
质对迷走神经的刺激出现胃肠 道反应：恶心、呕吐，严重者 因对膈神经的刺激而出现呃逆， 多见于下壁心梗且为危重病人。
•3、呃逆的一般治疗护理主要有
休息，饮用温开水，热敷，局 部按摩，红外线照射，减少胃 肠胀气等。
•4、加强心理护理及生活护理。
顽固性呃逆病人多为病情危重 患者，因持续的膈肌痉挛，常 导致胃脘部酸痛不适、食欲下 降，并因睡眠障碍而导致心身 极大的不适和痛苦。医护人员 应以更好的耐心、细心对待病 人，为病人营造一个安静、舒 适的病房环境。
一
例
急
性
下
壁
心
梗
LDH CKMB AST (u/L) (u/L) (u/L
10.1. 3270 270 746
10.4. 859 90
547
10.1 232 8
246
4.
CTNI (ng/L
〉100
HCR P
(mg/ L)
0.53
56.57 78.7 5
0.48 53.4
二 主要发生过程及治疗护理经过
Thank End
•患者于10.7.前夜出现呃逆现象，
并呈持续状态，当即予饮温水， 热敷，指压内关、合谷穴，效 果差。
•10.8.上午请针灸科会诊，予针
刺双手内关，双侧足三里；头 皮针针刺额旁，效果不明显。 下午予氯丙嗪125 mg 肌注，15 分钟左右，持续呃逆转为间隔 发作。
•10.9.仍出现持续的呃逆，入睡