2018中国心力衰竭诊断和治疗指南简介
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南简介
心力衰竭简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。
随着我国
人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势.中国心衰患者越来越多，已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题。
与之不相符的是我国心衰诊治还不尽
人意，如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域
间差异较大、出院后随访比较薄弱等。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》于2018年10
月12日在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
2018版心衰指南更新的四个重要方面，包
括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
常规检查
1.心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心 律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
2.X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识 别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿 和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。
✓China-HF 研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。
概念及临床表现
✓心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收 缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主 要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外 周水肿）等。
心力衰竭的分类
✓根据左心室射血分数（left ventricularejection fraction，LVEF）： ⑴射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，
特殊检查
1. 心脏磁共振（CMR） 2.冠状动脉造影 3.心脏CT 4.负荷超声心动图 5.核素心室造影及核素心肌灌注 和/或代谢显像
6.心肺运动试验 7. 6 min步行试验 8.有创血流动力学检查 9.心肌活检 10.基因检测 11.生活质量评估来自慢性心力衰竭的诊 断流程
心衰的预后评估
与心衰患者的不良预后相关参数：
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018
背景
背景
✓2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为 0.9%。
✓对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年 心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死 亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝 死（13%）。
2018心衰指南摘要ppt课件
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
心衰评估
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心衰评估
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老年心衰
非药物治疗
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非药物治疗-CRT（心脏再同步化治疗）
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2018心衰规范化诊断和治疗
2018中国心衰指南更新要点
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急性心衰
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新指南的中国特色
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中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。
沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。
新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。
HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
2018中国心衰指南部分解读
丁水云
定义
心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室 泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体 液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态， 可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且 要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降 低心衰的住院率和死亡率。
三、非药物治疗
1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）
慢性HF-PEF的诊断和治疗
一、概述
HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞 肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室 在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末 期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心 衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。 舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同 时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、 左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。
二、临床表现
1.病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行 性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张 型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。 2.诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、 大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、 肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非 甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、 酗酒、嗜铬细胞瘤等。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
慢性HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定（II，B）
1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布 雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显 著改善。
心衰的分类与诊断
心衰治疗演变
20世纪50年代
改善短期血流动力学
对症处理，纪90年代
21世纪的今天
防止和延缓心肌重构
长期修复策略 神经内分泌抑制剂
心衰的主要发病机制--心肌病理性重构
心肌死亡
心肌坏死同，凋亡，自噬。 如：急性心梗，重症心肌炎等
神经内分泌系统过度激活
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2018
浙江邦尔医疗投资管理有限公司 内科事业部 颜成敏 2019-1-9
目录
CONTENTS
心衰概况
慢性心力衰竭
急性心衰，终末期心衰，右心衰竭
心衰合并症
心衰的管理
心衰概况
心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复 杂临床综合征。
构
5
降亡率低 死
慢性HFrEF治疗目标
一般治疗
低脂饮食
肥胖患者减肥
限钠
轻中度患者限钠无获益 心功能III~IV级患者钠摄入<3g/d
伴消瘦
营养治疗
失代偿卧床休息
预防并发症
病情改善
鼓励积极康复
限液
轻中度患者限液无获益
慢性HFrEF的药物治疗---利尿剂（I，C）
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
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心力衰竭简称心衰，是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。
随着我
国人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势。
中国心衰患者越来
越多，已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题。
与之不相符的是我国心衰诊治
还不尽人意，如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域间差异较大、出院后随访比较薄弱等。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》于2018
年10月12日在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规
范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
2018版心衰指南更新的四个重要方面，包括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。