皮埋术知情同意书
微创埋线患者知情同意书
微创埋线患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
门诊科室：目前诊断：
由于患者疾病需要，拟行微创埋线治疗，在埋线中及埋线术后可能会出现一些治疗反应，并需要注意一些事项，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症：如果您患有以下疾病，请充分告知医生，不可以进行埋线治疗。
1.严重心脑血管及肝肾疾病、严重高血压；
2.严重精神异常、心理障碍、严重血液病；
3.全身性或手术部位感染、水肿；
4.目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物
5.过敏体质、瘢痕体质等。
二、埋线中及埋线后反应：由于微创埋线本身的性质和特点，以及患者的个体差异决定了此治疗可能出现以下情况：
1.在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴
位刺激反应；
2.由于个体差异原因，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗
针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果；
3.有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、
渗液等情况，请及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。
三、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）及患者就诊流程指南治疗。
本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，我已经如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
我本人对于微创埋线手术的禁忌症、医疗
风险和注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受
微创埋线治疗。
患者或法定代理人签字：日期：
医生签字：日期：。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
自体皮移植或皮瓣转移术手术知情同意书
1、我理解任何手术麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此手术可能姓的风险及医生的对策；
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命
2)根据术中情需要输血
4）术中损伤神经、血管及邻近器官
5）围手术期心、肺、脑血管意外出现
a。 脑出血或脑栓塞,神志不清、昏迷甚至死亡
b. 心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡
c. 肺部感染、肺栓塞、呼吸功能障碍、呼吸衰竭甚至死亡
6）术中止血带或尿管并发证；皮肤、血管、神经损伤、尿管脱落尿道、膀胱损伤等
7）术后伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术止血，清除血肿等
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
【2019年整理】康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书
上海中冶医院中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
埋线抗衰老知情同意书
埋线抗衰老知情同意书
俏研医美
姓名性别出生日期
手机微信号QQ号
职业详细地址
治疗部位治疗部位情况介绍
采用方案联合治疗方案
一、埋线抗衰老治疗过程：
1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；
2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；
3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；
4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；
5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；
6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；
二、埋线抗衰老禁忌人群：
7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；
8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；
9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；
10）皮肤存在感染类疱疹以及HPV等传染性皮肤病患者；
11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；
三、受术者术前了解情况：
12）术前是否空腹：□是□否；平时生活中是否有低血糖现象：□是□否；
13）术前是否使用过某种药物有：
14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是
A、玻尿酸；
B、肉毒素；
C、童颜针；
D、生长肽；
E、其他不明物质注射或填充；
F、假体；
G、手术类；H、其他类：品牌名称
我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。
本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。
知情同意人：日期：。
皮埋术----知情同意手册
受术者（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日
取出编号：
门诊号：
皮下埋植剂取出手术术前记录表
姓名：年龄：职业：初诊日期：
配偶姓名：住址：联系电话：邮政编码：
主诉：
月经史：经期/周期经量痛经：有、无 Nhomakorabea末次月经年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次
告知术后注意事项：
1、7天保持手术部位干燥，5天后取下创可贴；
2、避孕指导；
3、3～6月随访一次，了解月经情况。
手术者：年月日
皮下埋植剂取出手术记录
姓名年龄
手术日期：体温：
局部麻醉：利多卡因、普鲁卡因（过敏试验：）
手术过程：
常规消毒：局麻ml切口部位：长度mm
剥离情况：
取出情况：
取出皮下埋植剂型号：国产Ⅰ型、国产Ⅱ型、其他：
埋植剂：根数：完整、完整但有断裂、不完整、未取出
其他：
出血：有、无肿胀：有、无
术中特殊情况：
术后处理：
末次分娩日期方式哺乳：否、是
引（流）产次数末次引（流）产日期方法：
埋植时间：年月日取出原因：
既往病史：药敏史：
体格检查：体重Kg体温℃脉搏次/分
血压∕mmHg心肺乳房
埋植部位检查：根数：异常情况详述：
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件
诊断：
处理：
备注：
医生签名：年月日
取出编号：
门诊号：
编号：
门诊号：
皮下埋植避孕剂取出知情同意书
由于
原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医生讨论过取出后的避孕问题。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
埋线知情同意书
埋线知情同意书知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系既往史：患者应如实告知医生自己的既往病史，包括心、肺、肝、肾病史，高血压病史，手术病史，皮肤及药物过敏史，糖尿病史，血液病史，精神病史，传染病史，瘢痕病史，吸烟饮酒嗜好，遗传病史，服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。
签署日期：年月日。
手术介绍：为了治疗患者的疾病，我们拟进行可溶性羊肠线穴位埋线手术。
这是一种微创型的治疗方法。
在手术中和术后，患者可能会出现一些并发症。
现在我们向您详细介绍如下事项，并希望您仔细阅读：禁忌症：就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
特别是，如果患者有以下疾病，应该避免手术：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物。
如果隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
术后反应：正常反应：1-5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3-7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线4-24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2-4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3-4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
注意事项：1.就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3.女性部分手术应避开月经期。
就医者或其监护人承诺：1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
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编号:
门诊号:
皮下埋植避孕剂取出知情同意书
由于---------------------------------------------------------------------------
原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医生讨论过取出后的避孕问题。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由
医师负责，进行取出皮下埋植剂手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日
月日
体温c / mmHg 心
异常情况详述：阴道
职业：
经量
年月日
孕次
方式
末次引（流）产日期方法：
药敏史：
门诊号：
皮下埋植剂取出手术术前记录表
姓名：年龄：
配偶姓名：住址：
主诉：
月经史：经期/ 周期末次月经
婚育史：未婚已婚末次分娩日期
引（流）产次数埋植时间：年既
往病史：体格检查：体重Kg 血
压埋植部位检查：根数：妇科检查：
外阴
初诊日期：
联系电话：邮政编码：
痛经：有、无产次
哺乳：否、是
取出原因：
脉搏次/ 分肺乳房
宫颈
附件
诊断：
处理：
备注：
医生签名：
子宫
大小 软硬度 活动度
门诊号：皮下埋植剂取出手术记录姓名年龄
手术日期：体温：局部麻醉：利多卡因、普鲁卡因（过敏试验：）手术过程：
常规消毒：局麻ml 切口部位：长度mm
剥离情况：
取出情况：
取出皮下埋植剂型号：国产I型、国产U型、其他：
埋植剂：根数：完整、完整但有断裂、不完整、未取出
其他：
出血：有、无肿胀：有、无
术中特殊情况：术后处理：
告知术后注意事项：
1、
创可贴；
2、
3、
手术者：7 天保持手术部位干燥，5 天后取下避孕指导；
3〜6月随访一次，了解月经情况。
年月日。