【2019年整理】康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书
埋线协议书
埋线协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要进行埋线手术，乙方具有相应的医疗美容资质和专业技能，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行埋线手术的相关事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供专业的埋线手术服务。
1.2 手术内容包括但不限于面部提升、去皱等，具体项目由双方协商确定。
第二条手术费用2.1 手术费用总额为人民币____元（￥_____），包括手术费、材料费、麻醉费等。
2.2 甲方应在签订本协议书时支付定金人民币____元（￥_____），余款在手术完成后____天内一次性支付。
第三条手术时间与地点3.1 手术预定时间为____年____月____日，具体时间由乙方根据手术安排提前通知甲方。
3.2 手术地点为乙方指定的医疗美容机构。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、手术史等。
4.2 甲方应按照乙方的要求做好术前准备。
4.3 甲方应按时支付手术费用。
第五条乙方权利与义务5.1 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行。
5.2 乙方应保证使用的埋线材料符合国家相关标准。
5.3 乙方应向甲方提供术前咨询和术后指导。
第六条风险与责任6.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险和后果。
6.2 甲方自愿承担手术风险，并同意在出现手术并发症时，与乙方协商解决。
第七条保密条款7.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密。
第八条违约责任8.1 如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第十条协议生效10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十一条其他11.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
微创埋线患者知情同意书
微创埋线患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
门诊科室：目前诊断：
由于患者疾病需要，拟行微创埋线治疗，在埋线中及埋线术后可能会出现一些治疗反应，并需要注意一些事项，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症：如果您患有以下疾病，请充分告知医生，不可以进行埋线治疗。
1.严重心脑血管及肝肾疾病、严重高血压；
2.严重精神异常、心理障碍、严重血液病；
3.全身性或手术部位感染、水肿；
4.目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物
5.过敏体质、瘢痕体质等。
二、埋线中及埋线后反应：由于微创埋线本身的性质和特点，以及患者的个体差异决定了此治疗可能出现以下情况：
1.在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴
位刺激反应；
2.由于个体差异原因，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗
针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果；
3.有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、
渗液等情况，请及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。
三、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）及患者就诊流程指南治疗。
本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，我已经如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
我本人对于微创埋线手术的禁忌症、医疗
风险和注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受
微创埋线治疗。
患者或法定代理人签字：日期：
医生签字：日期：。
康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书
上海中冶医院由于患者疾病治疗的需要，拟行可溶性羊肠线穴位埋线手术，手术是微创型的治疗，术中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项。
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
16 康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床位：门诊号（住院号）：康复治疗主要是对各种疾病造成的功能障碍进行有针对性的训练、指导、治疗，从而改善病人的机体功能状态，提高日常生活能力，减少并发症的发生、发展，康复治疗的效果与治疗项目选择、治疗时间、本身功能障碍的时间、程度有关，多数病人的功能障碍能达到基本改善。
病人应在治疗师的指导下进行各项治疗训练，不得超出治疗师规定的治疗时间和项目，且需要亲属陪护，以保证病人安全。
如病人病情有变化应及时通知治疗师。
如因擅自超出治疗时间或扩大训练范围而引起的病情变化或其他意外、及擅自离开病区发生的损害，病人后果自负。
在康复治疗过程中，心脑血管疾病患者病情本身容易变化或反复，在康复治疗过程中同样有可能出现心脑血管事件；肢体残疾病人因长期功能障碍，从而造成骨质疏松，故在治疗时有可能发生骨折、淤血、肌腱、韧带损伤等现象，同时因患者本身长期卧床，易发生深静脉血栓导致生命危险，发生上述现象应立即停止治疗，由相应临床科室对症治疗；康复治疗过程中有可能出现设备故障以及一些不能预知的意外发生。
康复治疗的疗程较长，治疗费用较高，并且部分评定及治疗费用需部分或全
患者及家属意见：签名：与患者的关系：
康复医师：年月日。
埋线抗衰老知情同意书
埋线抗衰老知情同意书姓名：性别：出生日期：手机：微信：职业：住址：治疗部位：治疗部位情况：采用方案：联合治疗方案：一、埋线抗衰老治疗过程须知：1、治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；2、部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；3、本项目治疗采用埋线方式进行操作；4、治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；5、治疗时局部会伴有轻微疼痛和渗血；6、少数人群在操作后持续几天轻度疼痛。
二、埋线抗衰老禁忌人群：1、严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类（血液感染、凝血障碍或近期服用抗凝障碍者等）患者；2、严重糖尿病和高血压、癫痫病；3、孕妇、哺乳期以及生理周期的女性通常建议操作；4、皮肤存在感染类等皮肤病患者，包括：痤疮、疱疹、HIV等；5、对利多卡因或麻醉过敏的患者。
6、瘢痕体质。
三、受术者术前情况了解：1、术前是否空腹：是否，平时生活中是否有低血糖现象：是否；2、术前是否使用过某种药物：3、操作部位是否做过其他美容整形项目：具体是：A玻尿酸B肉毒素C童颜针D生长肽E其他不明注射活或充填F假体G手术类：H其他类：四、术后注意事项：1、注意事项：a、术后一周内禁食辛辣油腻与刺激性实物。
b、术后做好消毒消炎护理避免人为局部感染。
c、术后3天内严禁沾水及化妆等。
d、术后一周内禁止桑拿汗蒸等高热类活动。
e、25天内禁止局部向下搓揉或刮痧按摩。
g、小线术后局部6个月内、大线24个月内禁止使用超声刀。
h、术后6个月以后在使用中红外以及二氧化碳点阵激光、脉冲光治疗。
i、术后严禁反复揉搓局部活过度肌肉运动表情等。
温馨提示：术后如果使用激光各类治疗一定要向主治医师说明情况，埋线的日期及材料性质。
2、术后维护细节：a、3天后必须加强局部补水保湿防晒。
b、1个月后可以加强水光注射疗程，可以适当局部PRP治疗。
c、术后3天严禁沾水、化妆。
d、小线操作和补充可以在3个月后再补加1次，大线可在6个月后追加1次。
e、针体抗衰收紧建议小线每隔3个月1次，4次1疗程；大线6个月1次，2次1疗程.f、搭配治疗肉毒素、PRP、自体脂肪效果更好。
康复治疗知情同意书
韶山岳明复健中医医院康复治疗风险知情同意书医生已告知我因诊断为，针对身体出现的功能障碍情况，需安排至康复治疗部进行详细的评定及相关康复治疗。
康复治疗潜在风险和对策告知：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
现将康复治疗过程中可能存在的风险告知如下，请仔细阅读。
1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。
长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。
9、各种康复器械引起的损伤。
10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。
11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
13、其他不可预见的意外情况。
14、治疗后请及时签字确认，第二天务必将每日清单上的治疗费用与相应治疗师核对，如有出入及时更正，否则逾期不候。
15、患者进行第一次治疗前，务必带上相关的影像资料、检查结果、手术记录、出院记录等资料交给责任治疗师查看，以免误诊、漏诊。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：一旦发生上述风险和意外，医生与治疗师会采取积极应对措施。
埋线提升术前同意书
病历号：
患者姓名： 性别：□男 □女 年龄： 岁
手术时间：年月日
诊断：□面部皮肤老化 □低鼻 □颈部皮肤老化 □其它
埋线部位：面部：□中下面部 额部 眉部 下眼睑 泪沟 鼻唇沟 木偶纹 颊部
□鼻部 □颈部□其它
术后护理：
1、尽量避免侧睡，以防对施术部位施予压力造成刺激；
2、术后至少三天内创口需保持清洁干燥；
1、局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、青紫；
2、局部凹陷，面部部对称；
3、线头外露；
4、面神经损伤，较长时间局部面部运动减弱；
5、局部凹陷；
6、过敏反应；
7、作用维持1-2年；
8、改善不足，需再次埋线；
9、鼻部不对称，形态不佳；
10、张力太大，鼻头线外露。
以上问题大多罕见，且多发生于埋线后3-5天内，一般在2-3周即自行消退，不用特殊处理，亦不留后遗症，术后一周及术后一个月时，需对顾客进行复诊，检查是否有异常过敏现象或出现炎症。术后1个月如出现反复红肿的情况，需马上到医院接受检查，避免从过敏发展为炎症。
医师签字：年 月 日
我已认真阅读并理解上述内容并同医师就手术相关问题进行过充分的讨论，医师除了表示尽其经验和能力为我提供医疗服务之外，未向我做过任何具体的承诺，我愿意承担手术风险以及进行再次手术和处置所需的费用。
患者签字：年 月 日
3、术后两周内不得对施术部位进行按摩，或经常触摸；
4、术后两周内不得蒸汗或泡温泉，避免对面部造成刺激；
5、创口结痂后，不宜接触热水、蒸汽等，防止痂软化、脱落，影响着色；
手术风险和不利结：
由于存在个体差异，我们还不能准确预见每个人对药物的反应情况，因此，医师即使是凭借既往的成功经验所进行的临床判断和规范操作也可能达不到您期望的结果，甚至还可能发生严重的意外情况，包括：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
上海中冶医院
中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应
正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。
施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项
1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺
1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：
本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。