上睑下垂矫正术手术知情同意书
美容整形手术知情书
美容整形手术知情书尊敬的患者：您好！在您决定进行美容整形手术之前，我们诚挚地邀请您阅读并签署本《美容整形手术知情书》。
此知情书将详细说明手术的目的、过程、风险以及术后的注意事项，以确保您对手术有充分的了解并做出明智的决策。
一、手术目的美容整形手术的目的是通过改善您的外貌来提升您的自信心和满意度。
手术的具体目标将在医生与您的个人磋商中确定，并根据您的期望和医疗条件进行调整。
二、手术过程1. 麻醉在手术开始前，医生将为您选择适合的麻醉方式，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。
2. 手术方法根据您的需求和医生的建议，我们将选择最合适的手术方法。
手术可能包括但不限于面部整形、隆胸、吸脂、填充等，具体方法将根据您的情况来确定。
3. 手术风险尽管我们的医生和团队将竭尽全力确保手术的安全性和成功性，但手术本身仍然存在一定的风险。
这些风险包括但不限于术后感染、出血、瘢痕、神经损伤以及不完全满足您的期望等。
在手术前，医生将与您详细讨论这些风险，并为您提供专业建议。
三、术后护理1. 术后恢复手术结束后，您将需要一段时间来恢复。
医生将为您提供术后护理指导，包括休息、饮食、药物使用等。
请务必按照医生的建议进行恢复，并定期复诊以确保手术效果和身体健康。
2. 术后效果手术的最终效果可能需要一段时间才能显现出来。
请耐心等待，并在恢复期间遵循医生的建议。
如有任何不适或异常情况，请及时与医生联系。
四、知情同意在您签署本知情书前，请确保您已经充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理。
如果您对手术有任何疑问或担忧，请随时向医生咨询。
一旦您签署了本知情书，即表示您已经理解并同意进行美容整形手术。
请您在下方签署您的姓名、日期和联系方式，以确认您已经阅读并同意本《美容整形手术知情书》。
我们将竭诚为您提供优质的医疗服务，并确保您的手术安全和效果。
谢谢您的配合！医院名称：患者姓名：患者联系方式：签署日期：。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
“上睑下垂矫正”手术知情同意书
5.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等），伤口愈合不良、伤口裂开，必要时需要再次手术治疗；
6.术中、术后疼痛，出血、血肿形成，必要时需要再次手术止血及清除血肿；
7.术后睑缘弧度及重睑线弧度不满意可能，重睑线消失可能性；
8.术后矫正不足或过矫，可能需二次手术；
9.术后双侧眼睑裂大小不对称、重睑线不对称影响美观可能；
10.术后睑内翻、倒睫以及睑外翻可能、术后伤口瘢痕增生；
11.术后上睑迟滞、眼睑闭合不全，干眼症，球结膜脱垂，角膜炎，角膜溃疡导致视力下降，甚至失明可能；
12.术后有形成多层眼皮可能影响外观；
13.术后有眼球下转，双侧眼位不对称可能，可能影响美观；
14.术后切口感染，切口愈合不良，切口瘢痕增生可能；
15.术中根据情况决定手术范围及方式。
谈话医师签名：
手术医生签名：
签署日期：
患者及授权家属意见：
1.对医生介绍的情况已经了解。
2.对手术危险性与可能发生的问题表示理解。
3.要求手术，愿意承担手术风险，谅解手术意外。
4.确认手术部位为：
患者签名:患者签名签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：患者亲属签名与患者关系:与患者关系身份证号：身份证号
签Hale Waihona Puke 日期：年月日“上睑下垂矫正”手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
入院初步诊断:上睑下垂
手术方式：上睑下垂矫正术
麻醉方式：全麻
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症
1.麻醉意外、麻醉药物过敏，呼吸、心跳骤停，严重者可危及生命；
重睑手术知情同意书
重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。
其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。
6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
重睑手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
知情同意书
美容手术术前告知暨知情同意书求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。
患者姓名性别年龄手机号身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。
3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
5植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。
若发现异常应及时就医。
排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。
（二）特殊风险：眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折;(6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择;(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
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丽尚整形美容门诊部手术知情同意书
——上睑下垂矫正术
根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须
向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下:
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险
(一)一般风险:
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若
出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数
患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
(二)特殊风险:
1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强;
2、术后形态不可能象重睑那样自然。
若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致;
3、术后可能有睑闭合不全现象存在。
三注意事项
1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。
若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。
3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。
若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。
4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。
6 女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意,不将美容手术前后拍摄的相片用于广
告宣传和商业用途。
3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和广东省医药管理局或广东省卫计委等有关部门的批准,符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定,决不使用未经政府批准的材料。
五就医者或其监护人承诺
1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果。
2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
就医者或其监护人声明:
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。
就医者(或其监护人)签名:
签字时间:
医师签名:。