上睑下垂手术同意书
面部外科手术知情同意书
面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。
请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。
如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。
一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。
手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。
二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。
2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。
3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。
4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。
三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。
2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。
3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。
4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。
5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。
6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。
四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。
以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。
2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。
3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。
4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。
五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。
(完整版)眼科手术同意书
10 、第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病
员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
□是
□否
患者签名： 患者家属签名： 主诊医生签名：
与患者关系：
甘肃中医药大学附属医院眼科
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期： 年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其他术后复发
血压：
糖尿病 □有
□无
手术日期：
年
月
日
二、术前诊断：
□左
□右
□睑结膜
□球结膜
□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张
□表皮样瘤
□皮脂瘤
□乳头状瘤
□沙眼滤泡
□结膜包块性质特定
□球结膜松弛
三、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□其他
四、拟施手术名称：
□结膜包块切除术
□结膜包块切除联合病理检查
□结膜新月形切除
□沙眼滤泡挤压术
五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）
6、术后形成重睑、双眼不对称
7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
上睑下垂手术知情同意书
手术知情同意书
门诊号住院号姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3. 感染的可能：积极用药，预防感染；
4. 矫正不足：仍存在上睑下垂，必要时再次手术；
5. 过矫：眼睑闭合不全，必要时再次手术；
6. 术后睑裂大小可能一致：必要时二次手术；
7. 术后瘢痕形成；
8. 术后暴露性角膜炎的可能；
9. 由于审美观不同，术后美容效果可能不能满足患者的愿望。
10. 难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
第 1 页。
医美整形手术同意书注意事项备注
科室特殊备注书写模板美容外科：（所有的都加上：已阅读并接受，顾客签名）重睑术＋内眦开大：两侧重睑不可能绝对对称，重睑、内眦开大术后早期会留有切口疤痕（3-8个月逐渐淡化恢复），特殊体质者，恢复时间更长。
修复顾客：顾客于＊年＊月在＊＊医院做了＊＊治疗，（情况怎样？）手术不能尽善尽美，只能在原有基础上改善。
术后恢复期6-12个月，术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显。
针对于内眦赘皮严重，又不接受开眼角顾客：术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显，后期逐渐淡化，顾客内眦赘皮较严重，建议同时做内眦开大术，双眼皮效果会更好，顾客表示暂不接受。
无论是何种手术：手术不能尽善尽美，只能在原有基础上改善，双侧不可能绝对对称。
术后早期有红肿现象，早期切口痕迹较明显，后期会慢慢淡化，建议外擦疤痕药膏，这句话都是通用的。
上睑下垂矫正术需要加上：早期可能会有眼睛闭合不拢的现象，三个月到半年逐步恢复，有复发的可能性。
视力检查也不可能完全对称。
腋臭需要加上：有复发的可能性，如后期需要再次手术费用另计。
有局部毛囊炎，皮脂腺瘤，局部色素沉着及色脱可能。
术后局部有血肿可能，伤口恢复时间延长。
单纯隆鼻术：建议顾客做隆鼻术＋鼻尖成行术。
顾客因个人原因，暂时只接受隆鼻术，如后期需完善鼻型效果，需要做鼻尖成形术，费用另计。
隆鼻不能完全解决歪鼻（鼻骨先天歪斜）问题，术后可能歪斜感加重。
x自体脂肪丰胸术：由于自体脂肪存在一定的吸收率，因个体差异，吸收程度不一、需多次手术，第二次及第二次以上手术，顾客费用自理。
建议假体丰胸，顾客表示不接受。
x自体脂肪丰面部：已告知顾客自体脂肪填丰手术特性有吸收，液化的可能性，移植的脂肪不能完全存活，脂肪填充区域存在凹凸不平的可能性，需多次手术，有多次脂肪填充效果不佳的可能，需择其他方式填充的可能，如需第二次以及第二次以上及其他手术方式的手术费用和杂费顾客自理，（如有很纠结的顾客，要赠送部位的顾客，要写明赠送的部位效果不在本院负责范围内）。
重睑手术知情同意书
重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。
其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。
6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
眼部整形手术同意书
9、术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式可能；
10、其他不可预知的意外或并发症。
整形美容手术虽然医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同以及现有医学科学技术和个人特殊体质所限，不一定都能满足各自的要求。
2、术后复发可能，外观改善不满意；
3、术后局部肿胀、淤血，需逐渐恢复；
4、术后皮肤切口瘢痕形成，仍影响外观，术后双侧外观不完全一致；
5、术后皮下出血、术后感染、缝线反应，必要时需抗感染和对症处理；
6、术后由于复发，或新生其他部位肿物时二次手术可能；
7、术后局部肿胀、淤血2～4周，需逐渐恢复，完全恢复自然需3～6月；
手术严格按照诊疗护理规范、常规操作，请患者和家属慎重考虑，对手术有什么意见和特殊要求请在下面，如同意手术，请签字。
本人签字（或家属签字）：
主管医师签字：主任或主治医师签字：
眼科医院
手术同意书
科室：病房：床号：门诊号：手机号：
姓名：性别：年龄：岁 职 业：身份证号：
术前诊断：
拟行手术名称：，但是由于个人病情不同，以及现有医学科学和个人特殊体质条件所限，不一定都能满足各自的要求，可能出现以下不理想的情况：
1、术中麻醉意外和心脑血管意外；
(完整版)眼科手术同意书
甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
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4. 我理解如果没有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低弱视的危险性，改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。
手术年龄：一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄前择期手术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其它眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，具备眼睑下垂的手术指证的患者才能行眼睑下垂手术，以改善外观。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策；
1）皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。
2）术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明。
3）我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4）我并未得到操作百分之百的许诺。
5）我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签字日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期 年 月 日
7）术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；
8）术后眼睑闭合不全是指发生暴露性角膜炎----必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；
9）术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；
10）术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗，双眼视觉恢复仍然不满意；
11）术后需要按医生要求定期复查；
术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策：
以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
3）术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；
4）术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24-48h，或药物止血；
5）术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复，特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理，术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。
6）术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；
在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。
预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好，先天性动眼神经麻痹的弱视较严重，视力预后较差。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1）我的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我此次操作的相关问题。
2）我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。新乡医学院第一附属 Nhomakorabea院滑县医院
上睑下垂矫正手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患眼睑下垂（先天性、后天性），需要在麻醉下进行手术。
上睑下垂分为先天性、后天性、神经源性、肌源性、外伤性和全身性疾病等，由于眼睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。儿童多位先天性上睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严重的弱视。