门诊手术知情同意书.docx
医院手术知情同意书模板

XXXX医院
手术知情同意书
姓名:XXX性别:XX年龄:XX科室:XXXXXXXX住院号:XXXXXX
疾病介绍和治疗建议:
因患有XXXXXXXXXX疾病,需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益:
XXXXXXXX
潜在风险:
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症:
1.XXXXXXXXXXXXXX;
2.XXXXXXXXXXXXXX;
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上手术风险会加大,可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制,除上述意外与并发症外,仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施:
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案:
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知:
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险,存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师:XXXX术者:XXXX 时间:XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择:
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法,医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后,我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字:XXXX时间:XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时,由授权委托人或法定代理人在下方签字:
患者授权人签字:XXXX(关系)时间:XXX年XX月XX日XX时XX分。
门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书
姓名:性别:年龄:住址:,患者因,要求行。
初步诊断:
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因,手术可能出现下列并发症及不良后果:
1.可能发生麻醉意外危及生命。
2.因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3.由于组织损伤,术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4.任何术口术后都有感染可能,污染严重者,感染已不可避免,则治疗时间长,并发症或后遗症多。
若为特殊性感染,甚至可能危及生命。
5.所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能,瘢痕体质者更为严重。
6.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7.包块再生或复发。
8.同意病理检查();不同意病理检查()。
以上情况已交代清楚,若患者及家属(或受患者委托人)同意实施上述治疗,并愿意承担上述风险,签字确认并表述如下:同意手术,愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字:
谈话医生签字:
年月日时分。
XX口腔科门诊手术知情同意书

XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名:性别:年龄:病历号:
联系电话:
术前诊断:
拟行手术名称:
手术时间:
根据您的病情,医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后,可能发生下列情况或问题,希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题,医方都将采取积极稳妥的处理措施,也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系,我们医患配合,尽早使您减轻痛楚,早日康复!
1、麻醉可能发生意外,如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血,有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情,与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染,轻者致伤口延期愈合,重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器,如①
②③
6、拔牙过程中可能发生:断根,牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生:创口出血、疼痛、感染,面部肿胀,局部麻木,干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距,有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书,可以理解和接受并同意手术。
患者签名:签名日期:年月日
或委托人签名:与患者关系:
医生签名:签名日期:年月日。
门诊手术麻醉知情同意书

门诊手术麻醉知情同意书姓名:性别:性年龄:岁诊断:拟实施手术:人流/清宫/钳刮/取环拟施麻醉:静脉/吸入全麻麻醉过程中可能发生的意外、并发症及麻醉后注意事项:1、无重大基础疾病。
2、术前需相关的辅助检查(如:血常规、心电图、出凝血时间等)结果均在正常范围值的。
3、术前严格禁食8-12小时,禁饮4-6小时者。
符合并执行以上3点规定和要求者,实施麻醉一般是安全的。
但因病人因素、麻醉因素或外科因素,在麻醉实施过程中仍可能发生以下并发症:1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。
2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。
3、麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血液动力学改变等。
4、某些麻醉药的异常反应可诱发精神症状。
5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。
6、加入意外发生,抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症,导致脏器功能不全、衰竭。
8、在不可预见的或紧急情况发生时,为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作,由此产生的费用由患方承担,怒不另行通知。
9、术毕患者清醒后须留院观察至少20分钟,并由具备完全民事能力的成年人陪伴离院。
10、麻醉结束后2小时内请不要骑(驾)车、饮酒或进行精细工作。
麻醉医师: 201 年月日时分。
以上告知我已知晓,实施麻醉。
患者签名: 201 年月日时分。
门诊手术知情同意书

门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学,还有许多未知的领域,另外,患者个体差异较大,疾病的变化也各有不同,相同的诊治手段有可能出现不同的结果,因此,任何手术都具有较高的诊疗风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证,将以良好的医德医术为患者手术,严格遵守医疗操作规范,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降到最低限度。
门诊小手术知情同意书
姓名:性别:年龄:地址:
电话:诊断:
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策:
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症:感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它:
以上项以祥告本人、家属(或单位)代表,家属或单位对以上情况表示完全理解,愿意承担各项风险,同意手术,并在本记录单签字为凭。
意见:签字:与患者关系:
手术医师签字:
日期:20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名:性别:年龄:地址:
电话:诊断:
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策:
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症:感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指(趾)功能障碍,皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良,需再次手术
其它:
以上项以祥告本人、家属(或单位)代表,家属或单位对以上情况表示完全理解,愿意承担各项风险,同意手术,并在本记录单签字为凭。
意见:签字:与患者关系:
手术医师签字:
日期:20 年月日。
手术治疗知情同意书

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第 1 页 共 1 页 手术治疗知情同意书
1.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等),可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。
6.术后可能复发,需做进一步治疗。
7.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%胜利,术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。
8.术后应适当休息,尊医嘱进行连续治疗,禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓,并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷,
请签字。
患者(签字):_________ 家属(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
谈话医生(签字):_________
_________年____月____日。
门诊手术知情同意术

性别
年龄
谈话时间
谈话地点
谈话医生
术前诊断
手术目的
手术名称
麻醉方法
术中及术后可能发生的意外、并发症和其他情况
1、麻醉意外,可能出现心跳要时输血治疗;
3、术中可能损伤周围血管,肌肉,神经等;
4、术后术区出现伤口不愈,感染,或疤痕形成影响美容及功能等;
5、术后出现感染扩散,重则导致败血症;
6、切除的肿物建议进行病理检查,以明确性质;术后有可能出现肿瘤复发或转移,需要再次手术或配合其它治疗;
7、其他一些难以预料的意外,如心脑血管意外等。
本院医生就上述内容作了解释说明,患者或/和患者家属或相关人员对上述内容表示理解。
手术意向:(由患者、家属或相关人员亲笔写:同意接受手术、病理检查或不同意接受手术、病理检查)
患者签名:
签名日期:
年月日时
患者家属签名:
(与患者关系:)
签名日期:
年月日时
相关人员签名:
(与患者关系:)
签名日期:
年月日时
手术治疗知情同意书(通用3篇)

手术治疗知情同意书(通用3篇)手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等),可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。
4.术后可能复发,需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。
患者(签字):_________家属(签字):__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字):__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名:性别:年龄:电话:住址:手术名称:日期:(一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。
(二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。
同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。
(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。
(五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。
(六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的一切并发症)(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字:医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码:_________一、需实施手术的原因。
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门诊手术知情同意书
姓名:性别:年龄:岁门诊卡号:
就诊日期年月日
患者因来我院求诊,经询问病史、体格检查或实
验室检查,初步诊断为,经患者要求和病情需要在我院门诊,在麻醉下进行手术。
手术目的:
□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断(可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他)□其他。
手术可能出现以下风险:
麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;
术中、术后出现大出血,严重者可致休克,危及生命;术
中损伤神经、血管及邻近器官,而出现相应的并发症;术
中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式,
术中因病变异常情况或患者健康的等原因,终止手术,手术费用不退;
术中存在病灶切除不全,或肿瘤残体存留的可能性;因出现特殊情况可
能需再次手术,手术费用自负;
术后切口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;
术后病理报告与临床初步诊断不符;
水电解质平衡紊乱,或多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);
术中术后诱发原有疾病恶化,或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失
常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等:严重
者可致昏迷及危及生命;
一旦发生上述风险和意外,医院会采取积极应对或抢救措施,由此需要治疗而产
生的费用患者自负。
患者知情签名
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
3、我同意上述手术治疗。
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名 :与患者关系:日期:年月日身份证号码:住址:电话:
医生签名 :日期:年月日。