类风湿关节炎诊治进展(2015年)
类风湿性关节炎
类风湿关节炎类风湿关节炎RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。
其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。
主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。
流行病学流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为0.32-0.36%Θ RA RA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-5035-50岁岁Θ女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。
因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
感染因子内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。
免疫学异常。
4.4.免疫学异常。
发病机制抗原（感染因子）抗原（感染因子）抗原（感染因子） T T 淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反应免疫反应免疫反应产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏 病理改变�关节滑膜炎(synovitissynovitis))：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，形成血管翳样肉芽组织，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
病理关节病变�1、滑膜炎：�a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
类风湿关节炎的诊治进展
生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德
为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)
PREMIER研究数据：
6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化
mTSS 的平均变化
ap<0.05 vs. MTX; bp<0.05 vs. ADA.
Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192
药物选择：其它传统DMARDs
MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF 、 SSZ、
HCQ等 雷公藤多甙？
Josef S Smolen，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
AS与RA鉴别
强直性脊柱炎
<40岁男性多见 中轴关节为主，也可以外 周关节受累，但以下肢关 节为多见 不对称性 HLA-B27（+）
类风湿关节炎
中年女性多见 外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性 RF（+）抗CCP抗体（+）
内容
类风湿关节炎的诊断标准 类风湿关节炎治疗目标 类风湿关节炎目标治疗策略
生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。
8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经 验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；
9 当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、
IL-6受体单抗。
鉴别诊断
骨关节炎 强直性脊柱炎 痛风 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD） 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血
类风湿性关节炎完整叙述病例分析
风湿骨病患者服用曹清华胶囊患者病况资料电话：400-663-1455或手机：158****2367关于类风湿性关节炎的叙述一类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。
本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。
类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。
其关节表现通常有以下几种表现形式：1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。
2.关节肿胀，常呈对称性。
3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。
4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。
类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。
有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。
关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。
1.全身表现发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。
2.类风湿结节多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。
类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。
3.呼吸系统表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。
类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。
结节内可见空洞。
4.心脏病变以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。
治疗类风湿性关节炎常用药物的研究进展
治疗类风湿性关节炎常用药物的研究进展类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、多发性、侵袭性的，以关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病，好发于中年女性，儿童和老年人也有发病，具有渐进和反复发作的特点。
RA发病机制复杂，尚无特效治疗，临床上用于治疗RA的药物多种多样，新药和新疗法也层出不穷，主要包括非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂及中药与中药制剂。
国内市场治疗RA的主要药物为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素和中药制剂。
中药及中药制剂治疗RA有其独特的优势，表现出整体调节、多层次、多靶点的特点，而且还能缓解和对抗西药毒副作用，近年来越来越受到人们的重视。
该文综述近年来治疗RA的常用药物的研究进展和治疗特色，为今后药物治疗RA提供参考和依据。
标签：类风湿关节炎（RA）；非甾体抗炎药；改善病情抗风湿药；中药类风湿关节炎治疗药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗风湿药物（SAARDs）、糖皮质激素、生物制剂和中药及中药制剂，国内市场的治疗药物主要为非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素和中药及中药制剂。
近年来，中药抗RA作用已愈来愈受到人们的重视，其在抗RA作用的效果显著，同时具有抗炎镇痛、免疫调节等作用，避免了西药的毒副作用，适宜长期服用，显示出了中医药治疗RA独特的优势。
总结的常用中药和有效成分及其中成药见表1。
1 治疗RA的化学药1.1 非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs也称作一线抗风湿药。
自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年来已有百余种上千个品牌非甾体抗炎药上市。
NSAIDs主要是通过抑制环氧化酶（COX）活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素（PGI2）、前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2（TXA2），减少前列腺素、血栓素等炎性介质的合成而具有抗炎、止痛、消肿等作用。
20世纪90年代COX异构体理论的提出使选择性COX-2抑制剂用于RA治疗成为现实。
类风湿关节炎的诊治
药物治疗
• RA非生物制剂 • 生物制剂
RA 治 疗 用 药
一：非甾体抗炎药（NSAIDS） 二：改善病情的抗风湿药物（DMARDS） 其他：糖皮质激素、生物制剂、基因疗法
其中甲氨喋呤、来氟米特能明显延缓病 情 进展 (来氟米特(leflunomide,LEF)
背景
一： NSAID（非甾体抗炎药）
类风湿关节炎的诊断 与治疗
类风湿关节炎(RA)
• 是一种原因不明的以关节炎症为主 的慢性免疫性系统性疾病
• 属于中医痹证、历节的范畴
类风湿关节炎(RA)
• 其特点是持续反复进行性的关节滑 膜炎症,通常以对称性的手腕足等小 关节病变多见。
• RA在我国发病率大约0.36%, 男女 之比1:4,成年女性好发
------以上NSAID又称为传统NSAIDs ------
传统NSAIDs分类（FDA）分为三类
●乙酰水杨酸盐类： 阿斯匹林
●非水乙酰基水杨酸盐类：
水杨酸镁、水杨酸钠、双水杨酸酯
●非水杨酸盐类：
布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘丁
美酮、吡罗昔康、 保泰松、双氯灭痛、芬布
芬、舒林酸、托普丁等。
背景
类
风
湿
性
关
节
炎
影
像 改
正常关节
变
的
病
理
基
础
滑膜增生及关节囊水肿 血管翳及软骨糜烂破坏
关节软骨及软骨下骨质破坏 晚期、发生骨性强直
类风湿关节炎（RA）：
• 以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病 • 其发病机制尚未完全明确 • 致残率很高, 目前尚无根治方法 • RA 的诊断和治疗一直是人们研究的热点
非药物治疗
类风湿性关节炎
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五、诊断
临床一般按1987年美国风湿病学会 在第51届风湿病学年会上修订的诊断标 准：
1、晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。
2、3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。
此期相当于临床上的急性期。此期 的炎症过程可以被控制或终止，如能及 时正确地诊断治疗，完全能恢复正常， 愈后良好，是治愈的关键时期。
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2、肉芽肿期：
此时滑膜的急性炎症已消退，渗出 逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织血管翳 ，其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨 内侵入，导致软骨糜烂。最后全部软骨 被破坏，关节囊纤维化，继而出现关节 腔狭窄。
类风湿性关节炎
主讲:
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1
一、概述
类风湿性关节炎（RA）简称类风 湿，是一种以慢性多关节炎症为主要表 现的全身免疫性疾病。
大多数情况下，本病不致影响人的 生命，但少数人中，可造成严重残废， 使病人完全丧失劳动能力。
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RA在世界各地均有发病，但各个 国家和地区的患病率不同：
全世界患病率平均为 1%；
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此期的特点是：血管翳形成。血管 翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细 胞组成的肉芽组织，是类风湿关节炎的 最重要的病变之一。血管翳的生长能力 和破坏能力很强，是引起关节软骨破坏 的一个重要因素，也是导致关节内粘连 及后期关节强直的关键因素。
此期的病理过程可由关节滑膜波及 其他器官。
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C反应蛋白：类风湿早期和急性风湿时 ，此值升高，其阳性率为80-90%。CRF 的临床意义与血沉相同，是反映炎症的 良好指标。
老年类风湿关节炎的诊治进展
者， 应争 取早 期作 出正 确诊 断 ， 一旦 括常 出现 于 老 年 患者 的一 些 表 现 。
Ｏ Ａ进 行 诊 确诊 应 早期 、 合用 药及 采 取 个 体 因此 应 用 此 标 准 对 Ｅ Ｒ 联 化 治疗方 案 。 １ 临床特 点 和实验 室检 查
栗 占 国教 授
一
断， 其敏 感性 和特 异性均较 低 。
～
关节炎 患 者 较 少 出现 全 身 表 现 ； 其 次 ， 湿 性 多 肌 痛 与 Ｅ Ｒ 不 易鉴 风 ＯＡ 别 。二 者 都 可 出现 肩 和 髋 关 节 痛 、 晨僵 、 沉 增 快 、 Ｆ阴 性 等 表 现 。 血 Ｒ 如果风湿性 多肌 痛患 者 出现滑 膜炎
更增加 了鉴别 的难度 。Ｃｃａ ｅｃｔ ｏ等 ｊ
２ 诊 断和 鉴别诊 断
目前 Ｒ Ａ诊 断采 用 的是 美 国风
性 。但 是 ， 常 由于诊 断不及 时 、 常 用 湿病 学 会 （ Ｃ １８ Ａ Ｒ）９ ７年 修 正 的 诊 药 不规 范等原 因导 致患 者 的病 情迁 断标准 。然 而本标 准针对 的是平 均
延 ， 至 致 残 。临 床 对 Ｅ Ｒ 患 年 龄 （ ３４１ ） 的 Ｒ 甚 Ｏ Ａ ５ － ９ 岁 Ａ患 者 ， 包 未
疲 体 坏 ， 终 导致 关 节 畸形 。本 病 呈 全 热 、 乏 、 质量 减轻 多见 。从关 节 最 受 累情 况 看 ， Ｏ Ａ 患 者 肩 关 节 受 Ｅ Ｒ 球性 分布 ， 国的 患病 率 为 ０ ３ ％ 我 ．２ 累 发 生 率 明 显 高 于 Ｙ Ｒ 患 者 ＯＡ ０３ ％ ， 于 欧美 白人 的 １ ， ．６ 低 ％ 是 （ ４ 比 ３ ％ ） 而 足关 节 受 累 Ｙ — ６％ ８ ， Ｏ 造成 我 国人 群丧失 劳动 力和致 残 的 Ｒ Ａ高 于 Ｅ Ｒ ５ ％ 比 ２ ％ ） 手 Ｏ Ａ（ ２ ５ ， 主要 病因之一 。老年 Ｒ Ａ约 占患者 和 腕 关 节 受 累 见 于 所 有 Ｒ Ａ 总数 的 ４ ％。通 常将 １６ ０ ＞ ０岁 的 Ｒ Ａ 患 者 引。 患者称 为老年 Ｒ 其 中分 为 ２种情 Ａ， Ｒ Ａ患 者 中 ， 风 湿 因 子 （ Ｆ） 类 Ｒ 况 ： 种是 ＞６ 一 １ ０岁 发病 的 Ｒ 称为 Ａ， 阳性见 于 ７ ％ 患者 血 清 ， 于 Ｅ － ０ 关 Ｏ 老年 发病 的 Ｒ ｅ ｅｌ－ｎｅ ｒｅ － Ａ（ ｌ ｒ ｏ ｓｔ ｈ ｕ ｄ ｙ Ｒ Ａ患者 中 Ｒ Ｆ阳性 率 ， 多项 研 究结 ｍ ｔ ｄａｔｒｉ， Ｏ Ａ） 另 一 种 情 ａ ｉ ｒ ｉｓ Ｅ Ｒ ， ｏ ｈｔ 果 不统 一 ， 研 究 认 为 Ｅ Ｒ 患者 有 ＯＡ 况为青 壮年发 病迁 延 到 老年 （ ｏ ｎ ｙｕ － Ｒ Ｆ阳性率 低 于 ＹＯ Ａ， 而 另 有研 Ｒ 然
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Normal
Episcleritis
Scleritis
轻～重度发红 浅层巩膜 网状充血
兰红 深层巩膜 网状充血
RA分类标准 87 vs. 10
特异性好，敏感性差
识别慢性或侵蚀性的早期炎性关节病,早 期治疗,预防骨破坏和缓解病情
2010 ACR/EULAR RA分类流程图
否
目前不能分类为RA
关节肿胀≥1个
318 RA Group1: MTX Group2: golimumab Group3: MTX+ golimumab
12,24周时MRI评价
滑膜炎
骨髓水肿
骨侵蚀
Arthritis & Rheumatism Volume 63, Issue 12, pages 3712-3722
• 50 例炎性关节炎患者（<12w）
药物： 生物制剂 小分子“靶向”药物 国内： 艾拉莫德
类风湿关节炎
病理
正常膝关节腔
类风湿关节炎 膝关节腔
•关节慢性炎症 •滑膜增生 •血管翳形成 •关节软骨、软 骨下骨、韧带 和肌腱受累
临床表现—关节表现
❖ 症状 晨僵：病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分 活动后(至少1小时)缓解。 关节疼痛及压痛：大小关节均可受累，手关节三区至少一个受 累，两侧同时累及，但非绝对对称。 关节肿胀：梭形肿胀，表面无皮肤发红（白肿） 关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。 关节畸形：因关节毁损、纤维/骨性强直出现畸形
❖ 好发关节 腕关节、指掌关节、近端指间关节及足趾关节。其次为肘、肩、踝、 膝、颈、颞颌及髋关节，远端指间关节、脊柱及骶骼关节极少受累。
RA手畸形 RA足畸形
鉴别诊断
银屑病关节炎
骨关节炎
临床表现—关节外表现
• 类风湿结节和类风湿血管炎 • 肺部表现：间质性肺炎、胸膜炎 Capian综合征 • 心包炎： 常无明显临床症状 • 神经系统：周围神经炎或腕管综合征 • 血液系统：慢性病性贫血，Felty综合征 • 肾脏及胃肠道损伤：可能与长期服用NSAIDs有关
Phase 1
遗传/环 境因素
RA演变过程
Phase 2
无症状的炎症 自身免疫异常
Phase 3
炎性 关节炎
Phase 4
定义 的RA
Phase 5
炎症、自身 免疫进展
“Pre-RA”
早期诊断： 2010新RA分类标准 检查：关节超声 MRI
新观念：Treat to target Tight control
预测作用： 关节计数、RF、晨僵 specificity(98%) sensitivity (36%). MRI 腕、MTP、PIP水肿 specificity(81%) sensitivity (82%).
MRI监测病情进展
RA MRI 主要表现：
✓骨髓水肿 ✓骨侵蚀 ✓滑膜炎
✓MRI 也能很好监测 关节狭窄程度
是
否
常规X线检查有典 型RA侵蚀
否
是
可用其他病解释
是
目前不能分类为RA
应用RA分类标准
类风湿关节炎
诊断RA的必要条件:关节炎症+排除其他疾病
Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588
2009 EULAR / ACR RA新的分类标准
Joint Involvement (0-5) 1 med-lg joint 1-3 sml joints 4-10 sml joints >10, including sml joints Serology (0-3) Neither RF or ACPA positive At least one test low positive titre At least one test high positive titre Duration of Synovitis (0-1) < 6 weeks ≥ 6 weeks Acute Phase Reactants (0-1) Neither CRP or ESR abnormal Abnormal CRP or abnormal ESR
类风湿结节
类 风 湿 结 节
间质纤维化
Caplan’s 综合征
肺动脉高压
男性，50 岁
• 关节痛几年
冷
• RF (+)被诊断为RA.
球
• Raynaud’s phenomenon • ANA (+), C4 降低. • 肝功能升高 (正常 3 times)
蛋 白
• 新近足烧烧灼样疼痛
血
症
EPISCLERITIS AND SCLERITIS
0 2 3 5
0
Score ≥ 6
23indic源自tes‘definite RA’
0
1
0 1
2012EULAR
关节超声和MRI 可以用于ACR/EULAR RA分类标准中评价
“关节受累”
MRI对早期关节结构破坏的评估
Bone Edema on Magnetic Resonance Imaging Is an Independent Predictor of Rheumatoid Arthritis Development in Patients With Early Undifferentiated Arthritis 116 例早期关节炎，随访12月 27例(23.3%) 发展为RA
Significant improvement in synovitis, osteitis, and bone erosion following golimumab and methotrexate combination therapy as compared with methotrexate alone: A magnetic resonance imaging study of 318 methotrexate‐naive rheumatoid arthritis patients
类风湿关节炎诊治进展
Rheumatoid Athritis （RA）
Prof. M.D 博导
江苏省医学会风湿免疫分会主任委员
江苏南京广州路300号 210029 TEL： FAX：862568136021
什么是RA?
持续的小关节炎症 持续滑膜炎易导致骨侵蚀 关节炎症需要MTX等DMARDs控制 关节内滑膜炎症（超声）早于骨侵蚀发 生（MRI）