江苏中小学生健康体检用表
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中小学生健康体检表(通用版)
正常异常
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
江苏省中小学生健康检查用表
医师签名:
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肝
牙周体重（kg）脾源自医师签名:医师签名:
肺
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
颈部
医师 签名:
胸部
心率
（次/分）
眼科
视 力
右
脊柱
左
四肢
医师签名:
沙眼
皮肤
实 验 室 检 查
肝功能
ALT
结膜炎
淋巴结
TBIL
其他
其他
血红蛋白(g/L)
医师 签名:
医师 签名:
检验师
签名:
胸部
X线
检查
结论
结核菌素试验
结果：
肺 活 量
结果
ML
医师签名:
医师签名
体检结论
正常
需复检项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：
江苏省教育厅、江苏省卫生和计划委员会监制
江苏省中小学生健康检查用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：
出生日期：年月日 体检日期：年月日
问 诊：
既往病史
（在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名
患病时间
（年月）
问 诊：肺结核密切接触史
问 诊：近期不适症状在出现症状后打（√）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其他：
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肝
牙周体重（kg）脾源自医师签名:医师签名:
肺
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
颈部
医师 签名:
胸部
心率
（次/分）
眼科
视 力
右
脊柱
左
四肢
医师签名:
沙眼
皮肤
实 验 室 检 查
肝功能
ALT
结膜炎
淋巴结
TBIL
其他
其他
血红蛋白(g/L)
医师 签名:
医师 签名:
检验师
签名:
胸部
X线
检查
结论
结核菌素试验
结果：
肺 活 量
结果
ML
医师签名:
医师签名
体检结论
正常
需复检项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：
江苏省教育厅、江苏省卫生和计划委员会监制
江苏省中小学生健康检查用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：
出生日期：年月日 体检日期：年月日
问 诊：
既往病史
（在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名
患病时间
（年月）
问 诊：肺结核密切接触史
问 诊：近期不适症状在出现症状后打（√）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其他：
江苏省中小学生健康检查用表
江苏省中小学生健康检查用表
学校名称：班级： 姓名： 性别：民族：
出生日期：年月日体检日期：年月日
问诊：
既往病史
（在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名
患病时间
（年月）
问诊：肺结核密切接触史
问诊：近期不适症状在出现症状后打（√）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其他：
医师签名:
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肝
牙周
体重（kg）
脾
医师
签名:Βιβλιοθήκη 医师签名:肺外科头部
生理功能指标
血压（mmHg）
颈部
医师签名:
胸部
心率
（次/分）
眼科
视力
右
脊柱
左
四肢
医师签名:
沙眼
皮肤
实验室检查
肝功能
ALT
结膜炎
淋巴结
TBIL
其他
其他
血红蛋白(g/L)
医师签名:
医师签名:
检验师
签名:
胸部
X线
检查
结论
结核菌素试验
结果：
肺活量
结果
ML
医师签名:
医师签名
体检结论
正常
需复检项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：
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学校名称：班级： 姓名： 性别：民族：
出生日期：年月日体检日期：年月日
问诊：
既往病史
（在病名处打√）
病名
肝炎
肺结核
先天性心脏病
肾炎
风湿病
哮喘
其他：病名
患病时间
（年月）
问诊：肺结核密切接触史
问诊：近期不适症状在出现症状后打（√）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其他：
医师签名:
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肝
牙周
体重（kg）
脾
医师
签名:Βιβλιοθήκη 医师签名:肺外科头部
生理功能指标
血压（mmHg）
颈部
医师签名:
胸部
心率
（次/分）
眼科
视力
右
脊柱
左
四肢
医师签名:
沙眼
皮肤
实验室检查
肝功能
ALT
结膜炎
淋巴结
TBIL
其他
其他
血红蛋白(g/L)
医师签名:
医师签名:
检验师
签名:
胸部
X线
检查
结论
结核菌素试验
结果：
肺活量
结果
ML
医师签名:
医师签名
体检结论
正常
需复检项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议：
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(最新版)中小学生健康体检表
编号：
中小学生健康体检表
学生姓名性别民族出生日期年月日
家庭住址
建表日期年月日
既往病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）
号；地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名。
检查各项目中，检查结果无阳性发现者可填“∕”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形体机能、视力、龋齿等项，记录具体数字。
官、内科、外科、化验等项均留有空格，供需增加检查项目时填写用。
查医师检查完毕应签名，以示负责。
※”寄宿制初中和高中的入学新生必检项目；“※※”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
核菌素皮肤试验（PPD）按照硬结实际测量值横径（mm）x 直径（mm）记录，并记录水泡、双圈等表现。
中小学生健康体检表
内科
心
肺
肝
脾
血压（mmHg）
肺活量（ml）
医生签名
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
耳鼻咽喉科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ听力
外耳道与鼓膜
外鼻
嗅觉
扁桃体
医生签名
眼科
眼外观
远视力
右
左
屈光度
右
左
医生签名
口腔科
牙齿
牙周
医生签名
实验室检查
血常规
丙氨酸氨基转移酶
结核分枝杆菌感染检测
医生签名
其他（自选项目）
检查结论
主检医生签名
中小学生健康体检表
（样张）
学校名称：
姓 名：
出生年月：
性 别：
民 族：
家庭住址：
县卫生健康局印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史：
疾病名称： 诊断日期：年月日
二、体检项目：
检查项目
检 查 日 期
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
臀围（cm）
医生签名
心
肺
肝
脾
血压（mmHg）
肺活量（ml）
医生签名
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
耳鼻咽喉科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ听力
外耳道与鼓膜
外鼻
嗅觉
扁桃体
医生签名
眼科
眼外观
远视力
右
左
屈光度
右
左
医生签名
口腔科
牙齿
牙周
医生签名
实验室检查
血常规
丙氨酸氨基转移酶
结核分枝杆菌感染检测
医生签名
其他（自选项目）
检查结论
主检医生签名
中小学生健康体检表
（样张）
学校名称：
姓 名：
出生年月：
性 别：
民 族：
家庭住址：
县卫生健康局印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史：
疾病名称： 诊断日期：年月日
二、体检项目：
检查项目
检 查 日 期
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
臀围（cm）
医生签名
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号
学校名称
出生地
民族
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
医师签名：体检日期：年月日
执ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
业
机
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
B超
医师签名：
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号
学校名称
出生地
民族
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
医师签名：体检日期：年月日
执ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
业
机
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
B超
医师签名：
江苏中小学生健康体检用表
江苏省中小学生健康体检用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：出生日期：年月日
体检日期：年月日
问诊
既往病史
（在既往病名处画“√”）
病名
肝炎
肺
结
核
先天性心脏病
肾
炎
风
湿
病
哮
喘
其它：病名
诊断日期
（年月）
肺结核密切接触史
近期不适症状
（在出现症状后画“√”）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其它：
医师签名：
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肺
牙周
体重（kg）
肝
脾
医师签名：
医师签名：g）
/
医师签名：
颈部
心率（次/分）
眼科
视力
右
胸部
左
脊柱
医师签名：
沙眼
四肢
实验室
检查
肝功能
ALT（U/L）
结膜炎
皮肤
TBIL（μmol/L）
淋巴结
血红蛋白(g/L)
医师签名：
胸部X线检查
报告：
医师签名：
检验师签名：
医师签名：
结核菌素试验
结果：
检查结论：
正常
需复查项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议
学校名称：班级：姓名：性别：民族：出生日期：年月日
体检日期：年月日
问诊
既往病史
（在既往病名处画“√”）
病名
肝炎
肺
结
核
先天性心脏病
肾
炎
风
湿
病
哮
喘
其它：病名
诊断日期
（年月）
肺结核密切接触史
近期不适症状
（在出现症状后画“√”）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其它：
医师签名：
项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肺
牙周
体重（kg）
肝
脾
医师签名：
医师签名：g）
/
医师签名：
颈部
心率（次/分）
眼科
视力
右
胸部
左
脊柱
医师签名：
沙眼
四肢
实验室
检查
肝功能
ALT（U/L）
结膜炎
皮肤
TBIL（μmol/L）
淋巴结
血红蛋白(g/L)
医师签名：
胸部X线检查
报告：
医师签名：
检验师签名：
医师签名：
结核菌素试验
结果：
检查结论：
正常
需复查项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议
小学生体检表
学生健康体检表
学校：
班级
学生姓名
出生年月
性别
民族
既往病史
身高 (cm)
体重 坐高
(kg)
(cm)
视力 淋巴结 心
肺活量
常规检查
心电图
左 右
骨骼
血红蛋白 （g/l）
乙肝
肝功能
检查结论
正常
复查项目
主检医生签字
检查日期
年
月
日
检验结果粘贴体检表后
（注）： 1、“既往病史”：地方病、过敏史、都应该注明。 2、检查无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 3、必做项目：肺活量、乙肝、肝功能、心电图、血红蛋白。
（注）： 1、“既往病史”：地方病、过敏史、都应该注明。 2、检查无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 3、必做项目：肺活量、乙肝、肝功能、心电图、血红蛋白。
学校：
班级
学生姓名
出生年月
性别
民族
既往病史
身高 (cm)
体重 坐高
(kg)
(cm)
视力 淋巴结 心
肺活量
常规检查
心电图
左 右
骨骼
血红蛋白 （g/l）
乙肝
肝功能
检查结论
正常
复查项目
主检医生签字
检查日期
年
月
日
检验结果粘贴体检表后
（注）： 1、“既往病史”：地方病、过敏史、都应该注明。 2、检查无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 3、必做项目：肺活量、乙肝、肝功能、心电图、血红蛋白。
（注）： 1、“既往病史”：地方病、过敏史、都应该注明。 2、检查无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 3、必做项目：肺活量、乙肝、肝功能、心电图、血红蛋白。
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项目
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肺
牙周
体重（kg）
肝
脾
医师签名：
医师签名：
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
/
医师签名：
颈部
心率（次/分）
眼科
视力
右
胸部
左
脊柱
医师签名：
沙眼
四肢
实验室
检查
肝功能
ALT（U/L）
结膜炎
皮肤
TBIL（μmol/L）
淋巴结
血红蛋白(g/L)
医师签名：
胸部X线检查
报告：
医师签名：
检验师签名：
医师签名：
结核菌素试验
结果：
检查结论：
正常
需复查项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议
江苏省中小学生健康体检用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：出生日期：年月日
体检日期：年月日
问诊
既往病史
（在既往病名处画“√”）
病名
肝炎
肺
结
核
先天性心脏病
肾
炎
风
湿
病哮喘其它源自病名诊断日期（年月）
肺结核密切接触史
近期不适症状
（在出现症状后画“√”）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其它：
医师签名：
检查结果
项目
检查结果
项目
检查结果
内科
心
口腔科
牙齿
形体指标
身高（cm）
肺
牙周
体重（kg）
肝
脾
医师签名：
医师签名：
外科
头部
生理功能指标
血压（mmHg）
/
医师签名：
颈部
心率（次/分）
眼科
视力
右
胸部
左
脊柱
医师签名：
沙眼
四肢
实验室
检查
肝功能
ALT（U/L）
结膜炎
皮肤
TBIL（μmol/L）
淋巴结
血红蛋白(g/L)
医师签名：
胸部X线检查
报告：
医师签名：
检验师签名：
医师签名：
结核菌素试验
结果：
检查结论：
正常
需复查项目
病名
主检医师签名：
综合评价和健康指导建议
江苏省中小学生健康体检用表
学校名称：班级：姓名：性别：民族：出生日期：年月日
体检日期：年月日
问诊
既往病史
（在既往病名处画“√”）
病名
肝炎
肺
结
核
先天性心脏病
肾
炎
风
湿
病哮喘其它源自病名诊断日期（年月）
肺结核密切接触史
近期不适症状
（在出现症状后画“√”）
疲乏无力
低热
盗汗
胸痛
咳嗽
咳痰
食欲减退
消瘦
其它：
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