调解调查笔录
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人民调解调查笔录
编号：
时间：_______________地点：_______________记录员：___________ 案由：______________参加人：_______________________________ 被调查人：_________________________________________________ 记录：你好，我们是某某街道人民调解委员会调解员______________；今天就双方申请在某某街道人民调解委员会调解_____________纠纷一案依法进行调解调查，根据《中华人民共和国人民调解法》的法律规定，你可以自主表达意愿，是否接受调解如自愿申请调解，请如实陈述此次调查，并提供相关证据。请问听清楚了吗有无异议
被调查人：_________________________________________________ 调查人：请陈述一下纠纷的基本情况。
被调查人：_________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 调查人：请陈述一下对于本纠纷的诉请及要求。
被调查人：
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（接第页）
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调查人：
被调查人：
年月日