《药品经营许可证申请表》(零售)

10
申报材料真实性的自我保证声明；
11
药学人员在职在岗书面保证声明；
12
企业提交材料目录；
注：本表不够，可复印续。
7
企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
8
按《药品经营质量管理规范》要求制定具有保证所经营药品质量的管理制度（所需制度目录详见《广东省开办药品零售企业验收实施标准（试行）》第29、30项要求）；
9
企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的自我保证声明；
平方米
仓库面积
平方米
经 营 范 围
经 营 类 别
□处方药 □甲类非处方药 □乙类非处方药
经营处方药的具体经营范围：
□中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂
□生物制品（预防性生物制品除外） □生化药品
注：经营中药材、中药饮片必须配备1名中药师（驻店中药师）或中药调剂员
设 备 设 施
□空调（） □冰箱（） □电脑（） □温湿度计（）
《药品经营许可证》
（零售）
申
请
表
申请企业名称：
注册地址：
邮政编码：Leabharlann 联系人：联系电话/传真电话：
填表日期 ： 年 月 日
广东省和平县食品药品监督管理局制
申 办 人
委托代理人
联 系 人
电 话
传真电话
企 业 名 称
是否具有法人资格
□是 □否
法定代表人
注册地址
仓库地址
邮政编码
经营方式
□零售□零售（连锁）
营 业 面 积
企业提交材料目录
企业名称：
序号
材料名称
有关说明
1
书面验收申请；
2
《河源市药品零售企业筹建核准通知书》复印件；
3
《药品经营许可证申请表》（零售）；
4
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员个人简历，身份证明、学历证明、健康证明、执业资格或职称证明原件及复印件；
5
企业从业人员情况表；
6
拟经营药品的范围；
□计量器具（）□防虫、防鼠、防霉变等设备（） □验收、养护设备（）□拆零工具及药袋（） □排气扇（） □玻璃门或风帘（）
□中药饮片调剂工具（） □灭火器（）其它设施设备：
注：（）括号内填数量
姓 名
学 历
职 称
从 业 岗 位
法 定 代 表 人
企 业 负 责 人
质 量 负 责 人
质 量 管 理 员
其它从业人员情况
姓 名
学 历
职 称
从 业 岗 位
河源市食品药品监督管理局：
本申办人取得《河源市药品零售企业筹建核准通知书》后，按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。
申办人签名： 年 月 日
委托代理人签名：
年 月 日
注：委托代理人办理时，必须提供申办人出具的委托书，委托代理人必须是本企业人员。