最新急性冠脉综合征的药物治疗

抗缺血治疗
钙拮抗剂
钙拮抗剂
• 对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙 拮抗剂
• 可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂 • 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可
用于β阻断剂禁忌者 • 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用 • 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平
CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显 降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率
• IIa类
• 没有禁忌Biblioteka Baidu并且ß-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血 患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）
• 所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B） • 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动
力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）
• IIb类
• 非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代ß-受体阻滞剂（证据级别：B） • 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与ß-受体阻滞剂合用（证据级别：B）
剂量 • 可单独应用或与其他药物合用 • 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 • 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死
亡率或防止心梗
ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类 未明显降低AMI后死亡率
35天死亡率
ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.
BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明 显降低AMI死亡率
早期应用ß-受体阻滞剂可降低CRP水平 并改善AMI短期预后
抗缺血治疗
硝酸酯类
硝酸酯类作用机制
• 扩张静脉致前负荷降低 ，减少心肌氧耗 • 扩张CA，增加CA侧支循环 • 抑制血小板聚集
硝酸酯类药物
• 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 • 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98
低分子肝素与普通肝素
低分子肝素 2:1 - 4:1 长 固定 高 无需 低 小
抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 监测
31
总 死 30 亡 例 数 29
28
P=NS
安慰剂组
维拉帕米组
Am J Cardiol 1996;77:365-9
ACC/AHA抗缺血治疗的建议
• III类
• 使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类 药物（证据级别：C）
• 没有ß-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 （证据级别：A）
抗缺血治疗
ß-受体阻滞剂
ß-受体阻滞剂的心脏保护作用
• 预防中风和CAD,包括猝死 • 预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死 • 减少室性和房性心律失常 • 改善收缩功能 • 降低左室功能衰竭病人的致死率和致残率
（证据级别：B） • 频发心肌缺血并ß-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，
可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B） • ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和ß-受体阻滞剂治疗后
的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B）
ACC/AHA抗缺血治疗的建议
急性冠脉综合征的药物治疗
急性冠脉综合征 动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”
ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议
• IIa类 – 对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有 创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和 低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 – 与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI 患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做CABG – 对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备 做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用
安全性方面： • 出血的风险减少 • 血小板减少症发生减少 • 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
抗血小板治疗
抗血小板药
阿司匹林
抗血小板药
氯吡格雷
抗血小板药
GP IIb/IIIa受体拮抗剂
抗缺血治疗
•ß-受体阻滞剂 •硝酸酯类 •钙拮抗剂 •血管转换酶抑制剂 •其他
抗凝药物
凝血机制
凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成
XIIa XIa
IX
IXa
TFPI
VIIa TFPI
组织损伤
组织因子
vWF +VIII
X
Xa
X
Va TFPI
II (prothrombin) IIa (thrombin)XIII
I (fibrinogen)
Fibrin
Thrombus
TFPI, tissue factor pathway inhibitor; vWF, von Willebrand factor
ACC/AHA抗缺血治疗的建议
• I类
• 静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级 别：C）
• 舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级别：C） • 有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90％。缺氧时需持续吸氧。
（证据级别：C） • 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C） • 如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂ß-受体阻滞剂，然后改为口服。
对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用
普通肝素 1:1 短
不固定 低
需要 高 大
Antman 1998
低分子肝素的优势
疗效方面： • 比小剂量肝素抗凝效果更好 • 可以预计的临床效果 • 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） • 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。
ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议
• IIb类 • 对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者 或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和 低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂
• III类 • 没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者， 进行静脉溶栓治疗 • 在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗