住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

一、病案首页使用说明

1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求

1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外）

3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明

（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；

3、大病统筹；

4、商业保险；

5、自费医疗；

6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

（六）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。城市地址应写至门牌号，农村地址应写至“组”、“号”。

（七）户口地址：按户口所在地填写。

（八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

（九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

（十）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接

诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（十一）入院时情况

1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。

2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。

（十二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的

诊断。

（十三）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

（十四）出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。

1 、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

（十五）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。

（十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

（十七）损伤、中毒的外部原因：指意外触电、房屋着火、公路上翻车、误服青霉素、错服安定、服敌敌畏自杀、被他人用刀砍伤、刺伤等等。不能笼统填写车祸、外伤等。

（十八）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。

（十九）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

（二十）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

（二十一）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。

（二十二）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

（二十三）ICD-10：指国际疾病分类第十版。

（二十四）药物过敏：需填写具体的药物名称。

（二十五）HBsAg：乙型肝炎表面抗原。

（二十六）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

（二十七）HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

（二十八）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。

（二十九）诊断符合情况：

1、符合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

4、临床与病理诊断：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感

染，均视为符合。

⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。

⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

（三十）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（三十一）医师签名：

1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，