妇科临时医嘱书写范文
妇科临时医嘱书写范文护理病历书写范文
妇科临时医嘱书写范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2） o在记录中应注意：1.反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者岀院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
岀院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方而的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。
表23-2护理病历首页姓名冠X性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻己婚入院时间94. 9. 1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94. 9. 13. 3pm通知军医时间入院方式：卧位、坐位、步行入院处理：洗澡、更衣、未处理。
【妇科二护办】体温单、医嘱单、出入量记录单书写
1、 长期医嘱随大夫填写，同一时间开始第一行及结束的末行填名或点点；
2、 临时医嘱随大夫填写，第一行填名，每一组的用法后而填名，空格不填名，当医嘱作废大夫“DC”后护士要填名。
出入量记录单
1、 楣栏：病室写几即可，一律写阿拉伯数字，床号例如2。
2、 日期：首次书写2009，以后则写月、日即可。如“4-1”，晚七时
（1）书写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间，转科病人只写转入时间，不写转出时间。在42℃---40℃之间位置用红笔在相应时间格内竖式书写（接近时间），每字及竖线占一小格。
（2）患者因特殊原因拒测体温，外出等未测量者应及时给予补测，未能补测时，用红笔竖式在42℃---40℃之间书写“拒测”、“外出”字样，前后两次的体温不连线，并在护理记录单上写明原因。
2、日期栏：用蓝黑墨水填写，第一页首次填写应写年月日，如2009-3-31，而不应写09-3-31，第二页则写月、日，不用写年。遇新的月份则写4-1，遇年则写2010-1-1（出入量记录单及护理记录单也是同样）。
3、住院天数：用红笔填写，手术天数用红笔写至14天，手术当日在42℃---40℃之间用红笔在相应时间格内竖式书写手术“——”×时，注意写的是去手术室的时间，晚12时以前算一天，晚12时以后算当日，术后2次手术应写为手术后天数，后写（2）、1/4（2）。
（4）腹围：入院及换体温单时，各测一次，注意产科换体温单时一定要测量，妇科可免测。
体重：入院及更换体温单时应测量一次，因特殊情况不能测重时，视具体情况，例如“车入”或“卧床”表示。
（5）药物过敏试验：无或对何种药物过敏。
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）舌苔、脉象：入院及换体温单时记录。
2020年书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》
书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。
医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。
具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
妇科抗菌药医嘱点评怎么写范文
妇科抗菌药医嘱点评怎么写范文妇科抗菌药医嘱点评范文一、引言妇科问题是女性健康领域的重要课题，而抗菌药物在妇科实践中被广泛应用。
然而，合理使用抗菌药物对维护妇科患者健康至关重要。
本文将对妇科抗菌药医嘱进行点评，探讨如何合理使用抗菌药物，提高妇科患者的治疗效果和生活质量。
二、合理使用抗菌药物的必要性1.抗菌药物的滥用会导致细菌耐药性的增加。
虽然抗菌药物在治疗感染性疾病时非常有效，但滥用会导致细菌逐渐产生耐药性，从而使抗菌药物治疗失效。
2.抗菌药物的副作用不容忽视。
抗菌药物使用不当会导致不良反应，如过敏反应、肠道菌群紊乱等，严重时甚至危及患者生命。
三、妇科抗菌药医嘱的点评妇科抗菌药医嘱的点评从以下几个方面展开：1.诊断明确：医嘱应注明明确的诊断，以确保药物的准确应用。
任何使用抗菌药物的医嘱都应基于充分的临床和实验检查结果，并应与患者的症状和体征进行一致。
2.药物选择：在选择抗菌药物时，应根据患者的病原体敏感性、疗效、副作用及患者的药物过敏史等因素进行综合评估。
在常见妇科感染中，以青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、四环素类等为首选，但应避免不必要的联合用药，以免增加不良反应的风险。
3.给药途径和剂量：医嘱中应注明药物的给药途径和剂量。
口服是常用的给药途径，但对于重症患者或临床情况需要的，静脉给药也是一个选择。
剂量要根据患者的年龄、体重、肾功能等个体差异进行调整。
4.给药时机和疗程：抗菌药物的给药时机和疗程应根据疾病的严重程度和患者的生理状态进行调整。
对于急性感染，及时给药是至关重要的；对于慢性感染或复发感染，疗程可能需要更长时间。
5.疗效监测与调整：治疗过程中应及时监测患者的疗效和不良反应，必要时调整药物的类型、剂量或给药途径。
同时，应告知患者继续完成整个疗程，确保治愈和避免耐药问题。
四、结论妇科抗菌药医嘱点评是提高妇科患者治疗效果和生活质量的重要环节。
医生需要在给予医嘱时严格判断其必要性，并对药物的选择、给药途径、剂量和疗程进行详细说明，同时加强疗效监测和不良反应的预防和处理。
最新医嘱书写规范范本
医嘱书写规范目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
临时医嘱单【范本模板】
临时医嘱单
临时医嘱单书写要求
临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间再24小时之内,一般仅执行1次的书面医嘱。
有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。
1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上.
2.“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名,以处理医嘱的正确性负责。
3.输血需两人核对后方可执行,核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。
4。
医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
5。
今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名,执行时间为通知服务对象的时间.
6。
要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
7.临时备用的”s。
o.s”医嘱，仅在12小时内有效。
若在12小时内未使用,则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并在签名栏内签名。
8.各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号标示。
其阳性结果用红墨水笔记录为“（+)”；阴性结果yoga蓝墨水或碳素墨水笔记录为“（—)"。
其执行时间栏内签写做皮试时间。
9。
因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未用"，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明.
10.需要将医嘱转抄执行卡的站(所）,在临时医嘱单内可增设“核对签名"栏。
医生常用医嘱范文
医生常用医嘱范文一、感冒类。
亲爱的患者，你呀，现在得了感冒，这事儿可不能小瞧。
首先呢，这药得按时吃。
给你开的这个感冒药啊，一天三次，每次两粒，饭后吃哈。
可别觉得自己感觉好点了就不吃了，那病就容易再回来找你麻烦。
然后呢，多喝热水，我知道这听起来像个老套的话，但它真的很有用。
就像给你的身体内部来个大扫除，把那些病菌都冲走。
你要是觉得光喝白水没味，泡点柠檬片或者放点蜂蜜也行，但可别加太多糖啊，咱不是喝糖水呢。
这几天啊，就别出去疯跑了，好好在家休息。
休息就像是给你的身体充电，休息好了，身体的抵抗力才能起来和感冒病毒大战一场。
晚上睡觉的时候，盖好被子，别着凉了，要是再着凉啊，这感冒就更不容易好了。
饮食方面呢，清淡为主。
那些油腻的、辛辣的就先放放吧。
吃点粥啊，面条啊，再配上点新鲜的蔬菜，就像给你的身体补充优质的小兵，帮着身体来对抗病魔。
过个三五天，如果还是感觉不舒服，或者又出现了新的症状，比如说发烧更严重了，咳嗽得停不下来，那你就赶紧再回来找我。
二、扭伤脚类。
脚扭伤的朋友。
你这脚啊，可得好好养着。
这药呢，是止痛和消肿的。
按照说明书，每天两次，每次按照剂量吃。
可别自己随便加量啊，是药三分毒，咱们适量就好。
你这脚啊，在接下来的一周到两周内，尽量就别着地了。
找个拐杖或者轮椅来帮忙，别觉得自己行，逞强只会让脚伤好得更慢。
我知道你可能觉得拄拐杖有点奇怪，但这是为了你的脚能快点好起来。
每天晚上睡觉前呢，可以用热毛巾敷一敷扭伤的地方，大概敷个15 20分钟就可以了。
就像给你的脚做个小桑拿，让它放松放松。
但是刚扭伤的时候可不能热敷啊，那时候得冷敷，你可别弄混了。
还有啊，把脚稍微垫高一点睡觉，这样有利于血液回流，减轻肿胀。
你可以在脚下垫个枕头，把脚抬得比心脏高一点就行。
在这期间呢，不要做剧烈的运动。
等脚完全好了，你再去撒欢儿跑跳也不迟。
要是发现脚肿得越来越厉害，或者疼得受不了了，那可得立马来找我。
三、肠胃不适类。
嗨，肠胃不舒服的同志啊。
医嘱范文 医生医嘱示例
医嘱范文医生医嘱示例
尊敬的患者：
根据您的身体状况和病情，我制定了以下医嘱，希望能够帮助您尽快康复。
请您仔细阅读并遵循以下医嘱内容。
1. 用药指导：
- 每日早餐后服用阿司匹林片一片，用温水咽下。
- 饭后30分钟服用抗生素（头孢类）一粒，用温水咽下。
- 晚餐后服用降压药（贝那普利）一粒，用温水咽下。
- 每晚睡前服用安眠药（劳拉西泮）半粒，用温水咽下。
2. 饮食指导：
- 忌吃辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、花椒等。
- 增加摄入蔬菜、水果和蛋白质，保证营养均衡。
- 定时饮食，避免过度饱胀或饥饿。
3. 安排适量休息：
- 每天保证充足的睡眠时间，晚上早点休息，避免熬夜。
- 中午午休时间不超过一个小时。
4. 定期复诊：
- 请于下周三上午10点到我门诊进行复诊，以便及时了解病情变化并调整治疗方案。
5. 增加运动：
- 每天坚持适度的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等。
- 避免剧烈运动和长时间站立。
6. 心理调适：
- 注意保持积极乐观的心态，避免过度焦虑和压力。
- 可以适当进行放松的活动，如听音乐、读书、与亲友交流等。
7. 遵守医嘱：
- 请按时服药，不得擅自停药或调整药量。
- 如有不良反应或症状明显加重，请及时与我联系。
请您认真遵循以上医嘱，并按时到医院复诊，以便及时掌握病情发展情况，我会根据实际病情调整治疗方案。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我，我将尽力为您提供满意的医疗服务。
祝您早日康复！
医生：＊＊＊
日期：＊＊＊。
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妇科护理病历书写范文
初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位
2.妊娠高血压疾病，产前子癎
3.慢性高血压合并产前子癎
4.双测视网膜脱落
医生签名
病程日志
2004.12.19 3Am
患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.
一，病例特点：
1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.
2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.
3，否认高血压史及抽搐史.
4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测
6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.
血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型
二，诊断与鉴别诊断：
1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.
2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.
3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个
主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.
长期医嘱单的正确书写《详细》
(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
(5)临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
(6)药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。
整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(9)病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
(10)认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。