妇科病历模板
妇科病历模板
妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素⽉经规律，3-4/28-29天，量中⾊红，⽆⾎块及痛经，⽩带量少，⾊⽩，⽆异味。
末次⽉经：2013-2-15，量同平常。
于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，⽆肛门坠胀感。
⽩带量增多，⾊淡黄、质稠、⽆异味。
在当地卫⽣院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今⽇来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往⾝体健康。
否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认⼿术、外伤史；否认输⾎史；否认药物过敏史、⾷物过敏史；预防接种史不详。
个⼈史：⾃幼⽣长于原籍，⽣活居住条件⼀般，未曾到过疫情区及牧区，⽆⽜⽺密切接住史，⽣活起居规律，平素⽆特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
⽉经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫⽣⼱），⾊红不凝，⽆特殊⽓味，⽆痛经，基础⾎压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，⼈流1次，药流0次，⾃然流产0次，引产0次。
早产0次，⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01⽉，终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史：⽗母、兄弟姐妹⾝体健康，家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。
中医望闻切诊：神⾊形态：神识清，精神可，⾯⾊略红，双⽬有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息⽓味：语声重浊，⽓粗⽽不喘，时有咳嗽，咳声较响，⽆异常⽓味闻及。
⽪肤⽑发：⽑发稀疏，间有苍⽩，尚有光泽；⽪肤润泽，肤⾊⽆异常，⽆斑疹。
⾆象：⾆苔黄微腻略滑，⾆质红⽽⽆瘀点，⾆体⼤⼩适中⽆齿痕，活动⾃如，⾆底脉络⾊红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右⼨浮，左尺细。
体格检查⽣命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa⼀般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性⾯容，步⼊病房，⾃动体位，神志清楚，语⾔清晰，精神尚可，查体合作。
妇科大病历模板
妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。
妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。
避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。
现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。
病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。
伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。
体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。
实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。
盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。
诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。
确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。
鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。
治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。
手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。
康复护理：术后康复、生活注意事项。
随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。
复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。
随访内容：注意事项、生活方式改变等。
医生签名：日期：。
妇科经典病历大全
妇科经典病历归纳大全诊断为卵巢肿瘤？误诊了！是副脾！【一般资料】患者，女，46岁，G4P1。
【主诉】因“闭经5月，发现盆腔包块1天”而住院。
【现病史】患者平素月经基本规则，无月经周期、经期、经量改变及痛经，无腹痛、腹胀，无尿频、排便困难，无阴道不规则出血及进行性消瘦等。
住院前5月患者自然闭经，闭经后无明显不适。
住院前1天妇科普查发现盆腔包块，并且B超提示：子宫轮廓清，宫体后位，正常大小，子宫区光点分布均匀，子宫内膜厚0.22cm。
右卵巢偏小，回声实；左卵巢内见一个6.0cm×5.9cm×5.1cm稍低回声团块，内见几个暗区，内部及周边血流均探及。
盆腔内探查：子宫后方探及液性暗区约1.7cm。
故以“左附件混合性包块，质待查，卵巢肿瘤？”收住院，拟行手术治疗。
【查体】T：36.7摄氏度，P：78次/分、R：18次/分、Bp：118/76mmHg。
患者全身状况良好，发育正常，营养中等，神志清，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常，心肺(-)，腹部平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部触诊无不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。
初步诊断“盆腔积液”“卵巢肿瘤”“宫颈癌”“宫外孕”【辅助检查】血常规：WBC：6.1×10^9/L，Hb：122g/L，PLT：16.4×10^9/L；血沉：60mm/h；女性生殖激素常规：LH：31.29IU/L，FSH：75.35IU/1，PRL：9.84ug/L，E2：26.03pmol/L，T：0.58nmol/L，P：3.11nmol/1；血肿瘤标志物：AFP：2.67ug/L，CEA：1.56ug/L，FER：132.62ug/L，CA153：15.4KU/L，CA125：18.5KU/L，CA50：0.6KU/L，CA199：2.39KU/L。
进一步诊断“卵巢功能减退”“甲亢”“肝硬化”“血管瘤’【治疗经过】在完善手术前相关检查后，于2007年10月23日在全麻下行剖腹探查术。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
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妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。
现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。
曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。
无其他慢性疾病史。
体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。
妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。
性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。
初步诊断：月经不调，痛经。
治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。
建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。
注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。
如有不适，及时就诊。
医生签名：XXX
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妇科医疗机构门诊通用病历
妇科医疗机构门诊通用病历一、基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXXXXXXXXXXX。
三、现病史患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，逐渐加重。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、既往史1. 婚育史：患者已婚X年，共生育X胎，顺产/剖宫产X次，XXXXX。
2. 月经史：患者月经初潮年龄X岁，经期规律/不规律，持续X天，量多/中/少，伴有痛经/不伴痛经，周期X天。
最近一次月经开始日期：XXXX年XX月XX日。
3. 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
五、个人史患者XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
六、家族史患者家族成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
七、体格检查1. 一般情况：患者精神好，面色红润，体型匀称，营养状况良好。
2. 体温：XX℃ 口腔黏膜湿润，无充血、溃疡。
3. 血压：XXX/XX mmHg 脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟。
八、专科检查1. 外阴检查：外阴正常/异常，无肿物、溃疡、出血等。
2. 阴道检查：阴道正常/异常，无分泌物异常，宫颈无异常。
3. 子宫大小：正常/异常，无压痛，无包块。
4. 附件检查：附件正常/异常，无包块、压痛。
九、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血型、凝血功能等，具体检查结果如下：- 血常规：XXXX- 尿常规：XXXX- 肝肾功能：XXXX- 血型：XXXX- 凝血功能：XXXX2. 影像学检查：如有拍片、超声、CT等检查，结果如下：- XXXX- XXXX十、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXX。
需排除XXXX。
十一、治疗方案1. 针对诊断，给予相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
2. 给予相关的护理指导和建议，如休息、饮食、生活习惯等方面的调整。
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妇科病历模板
患者基本信息。
姓名，。
年龄，。
性别，。
职业，。
联系方式，。
初步诊断，。
主诉。
（患者主诉的症状描述，包括疼痛部位、持续时间、诱因等）。
现病史。
（患者当前症状的发生过程、持续时间、治疗情况等）。
既往史。
（包括手术史、疾病史、输血史、药物过敏史等）。
个人史。
（包括婚育史、月经史、避孕史、性生活史等）。
家族史。
（包括家族遗传病史、家族肿瘤史等）。
体格检查。
（包括一般情况、生命体征、妇科检查等）。
辅助检查。
（包括实验室检查、影像学检查等）。
初步诊断。
（根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者可能患有的疾病）。
治疗方案。
（根据初步诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。
随访计划。
（根据患者的病情情况，制定随访计划，包括复诊时间、复查项目等）。
注意事项。
（包括饮食调理、生活作息、药物使用注意事项等）。
签名，时间，。
以上是妇科病历模板的内容，希望对您有所帮助。
在填写病历时，请根据患者的实际情况进行详细记录，以便医生进行诊断和治疗。
祝患者早日康复！。