医院运行住院病历质量评分表
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蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表(试行)
科室床号姓名初步诊断
住院医师主治医师主任医师
项目
分值考核内容及扣分标准
减分具体说明
入院记录30分(各项内容有欠缺以减完单项总分为止)1.要求入院24
小时内由首诊
医师完成入院
录。2.一般项目
填写齐全。3.
主诉体现症状
+(部位)+时间;
能导出第一诊
断。4.现病史必
须与主诉相关、
相符;能反映本
次疾病起始、演
变、诊疗过程;
要求重点突出、
层次分明、概念
明确、运用术语
准确。有鉴别诊
断资料。5.既往
史、个人史、月
经生育史、家族
史齐全。6.体检
项目齐全;要求
全面、系统地进
行记录。7.有专
科或重点检查。
1)一般信息项目空白或填写错误每处减分
2)未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时、分,
每处减1分。
主诉5
分
1)简明扼要。主诉冗长减1分,描述欠准确
减1-2分,每处减1分,诊断代主诉(无
症状者除外)减2分
2)主诉不能导致第一诊断减1-2分,主诉不
完整(包括体征或症状及其持续时间)减
3分
现病史5
分
1)现病史不能与主诉密切结合减2分;发
病时间、原因或诱因记述不清,每处减1
分
2)主要症状发生发展变化过程(包括院外
检查、诊疗情况)描述不清,每处减1
分
3)症状描述不全减分
4)饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当,
每项减分
5)缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资
料、症状、体征(阴性或阳性)记录减2
分,记录不详减1分,若有重要遗漏减3
分
6)语言精练、层次清楚、重点突出、概念
明确、使用医术术语,一项不符合要求
减分
7)虽与本次患病无紧密关系,但确需治疗
的其他疾病未记录减1分
四史3
分
四史每缺一项减2分,四史记录不全或描述不
清每项减分
体格检
查6分
1)体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分,
不按系统书写减1分。发育、营养、神志、
体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴
结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、
肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、
周围血管,缺一项减1分;遗漏一个重要
系统检查减3分
2)遗漏一般阳性体征减1分;遗漏重要阳性
体征及诊断有关的阴性体针减3分。
3)遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分,
专科检查记录内容不全减1-2分
项目
值考核内容和标准减分
4)入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助
检查项目及结果,若记录不全或不准确减1分
(包括检查日期、医院名称。入院24小时后
的检查结果可不记录)
诊断8分1)无上级医师修正初步诊断或确认初步诊断减2分
2)非技术原因影响诊断减1-3分
3)主治医师在患者入院48小时内作出入院诊断,缺入院诊断减5分,诊断不合理、依据不充分减3分,诊断不及时减1分,次要诊断中有重要遗漏减1分;诊断主次排序不当减1分
签名2分初步诊断、入院诊断无上级医师签名减1分,入院记录无记录医师签名减1分,上级医师超过48小时审签减1分。
首次病程录及病程记录33分(各项内容有欠缺以减完单项总分为止)1、及时反映病
情变化。2、正
确。3、特别注
意内在质量。4、
首次病程记录
应当在患者入
院8小时内完
成,内容包括病
例特点、初步诊
断、诊断依据及
鉴别诊断、诊疗
计划四部分。5、
日常病程记录
要求:每周必须
有三级医师查
房记录;对病危
病重患者每天
至少记录1次
病程记录;对病
情稳定的患者,
至少3天记录
一次病程记录。
病程记录内容
要求要及时反
映病情变化、效
果观察,要记录
更改重要医嘱
的原因,辅助检
查结果异常的
处理措施。要记
录诊治过程中
需向患者及家
属交待的病情
及诊治情况及
他们的意愿。要
有出院前一天
病程记录,内容
包括患者病情
变化情况及上
首次病
程录5
分
1)首次病程记录非经治医师或值班医师书
写减5分,首次病程记录〉8小时减2
分,未按规定注明记录时间减1分
2)首次病程记录缺病例特点、诊断依据、
必要鉴别诊断、诊疗计划、治病原则和
处理措施每项减减2分,各项内容记录
不全每项减1分
签名及
时限3
分
1)日常病程记录未注明记录日期和时间每处
减1分,记录者缺签名每处减分
2)日常病程记录上级医师未按规定签名,每
处减1分;术前讨论和手术记录无记录者签名
减2分,各项内容记录不全每项减1分。
3)麻醉记录无麻醉医师签名减1分
4)未在规定时限内(病危患者随时记录,或
每天至少记录一次,病重患者至少每两天记一
次,病情稳定者至少每3天记一次,病情稳定
的慢性患者至少5天记一次;病危患者每天至
少有一次由本院医师书写的病情记录)完成日
常病情记录,每次减1分`。未按时完成其他
各项病程记录每项减2分(如主治医师首次查
房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、
术后病程记录等)。
5)特殊专科病程记录时限可根据该专科特点
和具体情况而定。
病程记
录25分
1)病程记录应重点突出,有分析、有综合、
有判断,如记录不及时或内容不符合上述要求
减3分
2)不能客观反映三级医师查房制度减5-8分,
缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导
意见及执行结果减2-3分。
3)诊断不清、治疗不顺利的疑难、危重病人
缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录
减3分。