联合尿N—乙酰—β—D—氨基葡萄糖苷酶与尿／血渗透压比测定在糖尿病肾病早期诊断中的价值

联合尿N—乙酰—β—D—氨基葡萄糖苷酶与尿／血渗透压比测定在糖尿病肾病早期诊断中的价值目的：评价联合尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）与尿/血渗透压比测定在糖尿病肾病早期诊断中的价值。

方法：2型糖尿病患者150例，按尿白蛋白排泄率（UAER）分为A组65例（UAER5年69例。

血糖控制良好，HbA1c11.5 U/L为阳性，提示近端肾小管受损；远端肾小管功能评价：禁饮12 h后，尿/血渗比<3为阳性，提示远端肾小管的尿浓缩功能减低。

1.3 统计学处理使用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，正态分布计量资料用（x±s）表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位数间距）表示，经对数转换成近似正态分布后进行统计分析，相关性分析采用Spearman相关分析，多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 Spearman相关性分析2.1.1 尿NAG与各项指标的相关性尿NAG与病程、UAER、BUN、年龄呈显著正相关（r=0.296、0.424、0.247、0.266，P＜0.01），与HbA1c、尿糖、血肌酐呈显著正相关（r=0.217、0.205、0.245，P＜0.05）。

2.1.2 尿/血渗比与各项指标的相关性尿/血渗比与病程、UAER、血肌酐、年龄呈显著负相关（r=-0.259、-0.371、-0.252、-0.282，P＜0.01），与HbA1c呈负相关（r=-0.227，P＜0.05），与GFR呈正相关（r=0.200，P＜0.05）。

2.2 不同病程及血糖患者各项指标比较病程越长者，肾小管功能受损越明显，与病程短的患者比较，尿NAG显著升高（P＜0.05），尿渗透压及尿/血渗比显著降低（P＜0.05），血渗透压显著升高（P＜0.01）；血糖控制差者，肾小管功能受损越明显，与血糖控制良好的患者比较，尿NAG及血渗透压显著升高（P ＜0.05），尿渗透压及尿/血渗比显著降低（P＜0.05），见表1。

2.3 四组各项观察指标比较糖尿病各组与对照组比较，尿NAG、尿渗透压及尿/血渗比差异均有统计学意义（P＜0.05）。

B、C组血渗透压均较对照组明显升高（P＜0.05），而A组与对照组比较差异无统计学意义。

A、B、C三组随着蛋白尿的增加，尿NAG逐渐增高，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C三组尿渗透压逐渐减低，尿/血渗比逐渐减低，组间差异亦有统计学意义（P＜0.05）；血渗透压逐渐升高，C组较A、B组显著升高（P＜0.05），而A、B组间比较差异无统计学意义，见表2。

3 讨论糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）的常见并发症，目前DN是终末期肾病（ESRD）的最主要病因，有资料显示每年新发的ESRD中DN占40%[5]。

以往认为DN的早期病变部位在肾小球，近年来的研究发现，肾小管的病变无论从发病时间和发病机制均有其独立性，并且肾小管病变及肾间质纤维化的程度与肾功能的相关性比肾小球硬化与肾功能的相关性更为密切[6-9]。

DN的病理学改变包括肾小球、肾小管和肾间质均受累。

甚至一些患者在肾小球明显受损之前，即糖尿病早期尿白蛋白排泄率正常时，就已存在肾小管损伤，近端及远端小管均可受累。

目前认为糖尿病肾小管损伤的发病机制为[9]：（1）肾小管上皮细胞的凋亡程度明显升高，凋亡的发生与高血糖状态对凋亡调节基因的影响以及氧化应激、血管紧张素、多种细胞因子的共同作用有关；（2）高血糖能诱导肾小管上皮细胞肥大，并刺激各种基质成分的合成，从而改变肾小管基底膜的结构，而且能打破细胞外基质（ECM）代谢的平衡，导致ECM堆积；（3）炎症反应是引起DN肾小管及肾小管间质损伤的一个主要原因，DN肾小管细胞间黏附分子-1（ICAM-1）及骨桥蛋白（OPN）等巨噬细胞趋化因子表达均明显升高，促进炎症反应；（4）肾间质纤维化是DN的特征性表现，转化生长因子-β（TGF-β1）能促进ECM合成，抑制ECM降解，导致ECM堆积，促其向纤维化发展，晚期糖基化产物（AGEs）能促进肾小管上皮细胞转分化，从而促进肾小管间质纤维化，肾小球高滤过致尿蛋白滤过增多，导致肾小管上皮细胞蛋白超载和肾内补体系统激活，也可引起肾小管间质炎症及纤维化[9-11]。

尿微量白蛋白测定是目前公认的评价糖尿病肾病的早期敏感指标，但尿微量白蛋白测定仅能评价肾小球病变，并不能反映糖尿病肾病早期肾小管损伤的情况。

故对糖尿病肾病患者早期肾小球及肾小管功能的全面评价及诊断尤为重要，临床上寻求更准确、更简便地反映糖尿病肾病早期肾小管损伤的指标十分必要。

NAG是溶酶体中的一种酸性水解酶，人类肾脏是合成和贮存NAG的主要器官，主要存在于近端肾小管细胞的溶酶中，相对分子质量大，不能通过肾小球，正常情况下尿中少量的NAG是由肾小管上皮细胞在胞饮胞吐时漏出。

尿NAG 是反映近曲小管功能改变的敏感指标[12-13]。

本组资料显示糖尿病各组尿NAG 活性均较正常对照组明显升高（P＜0.05），且随着蛋白尿的增加，尿NAG活性逐渐升高（P＜0.05）。

糖尿病患者尿NAG活性增高的原因，多数学者认为，近曲小管上皮细胞是肾单位中代谢最活跃的部位，最易受到代谢紊乱的影响，高血糖所致的代谢紊乱激活了异常糖代谢通路如多元醇通路或蛋白非酶糖化，使多元醇及蛋白非酶糖化终产物在肾小管上皮细胞堆积，氧自由基产生增多，血管活性物质增多，引起小管周围血流动力学改变，损伤了小管上皮细胞，细胞膜通透性增加，使NAG释放增多[14]。

在尿白蛋白排泄率正常时，尿NAG已经明显高于正常对照组（P＜0.05）。

说明糖尿病肾病早期，肾小管病变与肾小球病变可同时存在，甚至在肾小球明显受损之前，就已存在肾小管损伤，故尿NAG是早于尿微量蛋白的反映糖尿病早期肾小管损害的一项敏感指标。

尿渗透压是检测尿液各种溶质微粒的总数目和溶质分子量，与溶质体积大小无关，且不受蛋白质、葡萄糖等因素影响。

有研究表明尿/血渗比能更准确地反映远端小管及集合管浓缩稀释能力[15]，故本研究采用禁水条件下尿/血渗比来评价远端肾小管功能。

正常人禁水条件下尿/血渗比约为3.0～4.5∶1，糖尿病患者早期就可出现肾脏浓缩功能下降，表现为血渗透压升高趋势，尿渗透压下降趋势，导致尿/血渗比下降[16]。

本组资料显示，糖尿病各组尿渗透压及尿/血渗比均较对照组明显减低（P＜0.05），且随着蛋白尿的增加，尿/血渗比逐渐减低（P＜0.05）。

在尿白蛋白排泄率正常时，尿/血渗比已经明显下降，提示糖尿病早期已存在远端小管及集合管浓缩稀释功能减低。

表明尿/血渗比是早于尿微量蛋白的反映糖尿病早期肾小管损害的敏感指标。

本组资料显示，尿NAG和尿/血渗比均与病程、HbA1c、年龄、尿白蛋白排泄率及血肌酐有明确的相关性。

病程长、血糖控制差者的尿NAG较病程短、血糖控制好者明显升高，而尿/血渗比明显减低；随着尿蛋白的增加，尿NAG活性逐渐升高，尿/血渗比逐渐减低。

提示病程长、血糖控制差及合并蛋白尿者肾小管受损更严重，也证实了高血糖及尿蛋白对肾小管间质的毒性作用。

本研究结果显示，尿NAG及尿/血渗比均是早于尿微量蛋白测定的反映糖尿病早期肾小管损伤的敏感指标。

故联合尿NAG与尿/血渗比测定可全面评价肾脏近端小管及远端小管功能，有助于糖尿病肾病的早期诊断。

尿NAG与尿/血渗比测定方法简单易行、无创，具有较高的临床价值，易于推广，对临床医师及时判断糖尿病患者肾小管功能的受损程度具有重要意义。

参考文献[1]陈燕，赵敏.尿微量蛋白检测对糖尿病早期肾损伤的诊断价值[J].中华医学检验杂志，2003，26（9）：562-564.[2]屈振东，徐坚.糖化血红蛋白和尿微量白蛋白联合检测在2型糖尿病早期肾损伤中的临床价值[J].中国医学创新，2013，10（34）：73-74.[3]闻平，陈蕾，郭月芳，等.晨尿尿蛋白/尿渗透压比值测定的临床应用[J].国际检验医学杂志，2006，27（9）：777-778.[4]刘惠兰，梁国玉，姚英.尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶检测在糖尿病肾病早期诊断中的价值[J].中华肾脏病杂志，2008，24（3）：203.[5] Abdel-Rahman E M，Alhamad T，Reeves W B，et al. Management of diabetic nephropathy in the elderly：special considerations[J]. J Nephrol Ther，2012，2（5）：124-134.[6] Thomas M C，Burns W C，Cooper M E. Tubular changes in early diabetic nephropathy[J]. Adv Chronic Kidney Dis，2005，12（2）：177-186.[7]傅兰君，余晨.糖尿病肾病病理结构改变及与功能的联系[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，9（6）：559-562.[8]陈建设，罗浩明.2型糖尿病患者血、尿渗透压检测的临床意义[J].实用预防医学，2012，19（5）：759-760.[9]姚学红.糖尿病肾病的肾小管损伤机制的研究进展[J].医学理论与实践，2009，22（5）：534-538.[10] Tramonti G，Kanwar Y S. Review and discussion of tubular biomarkers in the diagnosis and management of diabetic nephropathy[J]. Endocrine，2013，43（3）：494-503.[11]高翔，梅长林.蛋白尿引起慢性肾脏病肾小管损伤的机制及治疗[J].中华肾脏病学杂志，2008，24（3）：210-212.[12] Matheson A，Willcox M D，Flanagan J，et al. Urinary biomarkers involved in type 2 diabetes：a review[J]. Diabetes Metab Res Rev，2010，26（3）：150-171.[13] Mohammadi-Karakani A，Asgharzadeh-Haghighi S，Ghazi-Khansari M，et al. Determination of urinary enzymes as a marker of early renal damage in diabetic patients[J]. Journal of Clinical Laboratory Analysis，2007，21（6）：413-417.[14] Verzola D，Gandolfo M T，Ferrario F，et al. Apoptosis in the kidneys ofpatients with type Ⅱdiabetic nephyopathy[J]. Kidney Int，2007，72（10）：1262-1272.[15]张小莲，张聪玲，卢雪，等.尿渗透压和尿/血渗比在肾病诊断中的意义[J].实验与检验医学，2012，30（4）：398-399.[16] Natochin IuV，Shestakova M V，Kuznetsova A A，et al. Diabetes mellitus：renal osmoregulating function[J]. Ter Arkh，2010，82（6）：9-14.。