糖尿病防治方案

慢病社区综合防治系列丛书

糖尿病社区综合防治方案

中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心编

中国协和医科大学出版社

慢病社区综合防治系列丛书

糖尿病社区综合防治方案

中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心编中国协和医科大学出版社

编委名单

顾问：

孔灵芝卫生部疾病预防控制局

李光伟卫生部中日友好医院内分泌科

许樟荣中国人民解放军第三○六医院

主编：

吴凡中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心副主编：

王文绢中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心编委：

卢伟上海市疾病预防控制中心

钟历勇首都医科大学

附属北京天坛医院内分泌科

杜雪平首都医科大学附属复兴医院

白雅敏中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心

刘福平北京军区总医院内分泌科

张玉润广东省疾病预防控制中心

李新建上海市疾病预防控制中心

陈波中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心

编者按

随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共

卫生问题。其中糖尿病已经成为影响我国居民健康的重大疾病

之一。

2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率为2.60％，糖尿病患病人数约为2000万，

与96年相比，大城市20岁以上人群糖尿病患病率由4.58％上

升到6.37％，中小城市由3.37％上升到3.89％，同时，我国

18岁以上居民空腹血糖受损患病率也高达1.90％。除本身的直

接危害外，糖尿病还可促发和加重心脑血管疾病，引发糖尿病

肾病、视网膜病变、足等并发症，导致致残和致死。特别是目

前我国糖尿病的知晓率、治疗率和控制率还处于较低水平，防

治形势不容乐观。国内外成功经验表明，控制血糖能有效降低

和延缓糖尿病肾病、眼病等并发症的发生和危害。

从1997年开始，我国逐步开展了社区糖尿病防治探索工作并取得了不少成绩。实践证明，开展社区人群糖尿病防治是符

合我国国情、具有较好成本效益的防治策略。我国以往制定的

糖尿病防治指南主要以临床应用为主，缺少适合社区的针对性

强、操作性好的糖尿病社区防治方案。为了更好的推动全国糖

尿病社区综合防治工作，中国疾病预防控制中心慢性非传染性

疾病预防控制中心组织专家，结合各地社区糖尿病防治开展情

况，并考虑今后工作的需求及可行性，撰写了《全国慢病社区

综合防治示范点糖尿病防治方案》（简称《防治方案》）。

《防治方案》的编写，立足于既能兼顾全国不同地区需要，

又能符合社区卫生服务机构的基本服务，并对社区开展糖尿病综合防治提出基本工作目标，明确工作内容。《防治方案》可用于指导基层社区卫生服务中心、综合医院的医护人员以及预防保健机构工作人员开展社区糖尿病综合防治工作，完善防治手段，提高防治效能，并为在社区开展其他主要慢病的综合防治工作提供借鉴。在这里，我们特别指出，《防治方案》提供的是糖尿病社区综合防治的一些基本原则，对于任何患者，都要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗和管理。

《防治方案》的编写得到了全国糖尿病防治和慢病社区综合防治有关专家的大力支持。在此，特别感谢北京市卫生局梁万年副局长，上海瑞金医院宁光副院长在编写过程中给予的指导；深圳市慢病防治院彭绩同志为我们提供了宝贵经验；福建省疾控中心林曙光科长，湖南省疾控中心李光春科长，厦门市第一医院内分泌科林明珠主任，大连医学院附属第一医院内分泌科杜建玲主任等同志也给我们提出了宝贵的建议，在此一并表示感谢!

由于我们经验有限，《防治方案》难免存在不足和缺点，敬请各方面专家、医务人员和疾控工作者提出宝贵意见和建议，以便及时组织修订，使《防治方案》不断得到完善。

二○○五年十一月

目录

第一章目的和目标…………………………………

第二章组织机构与职责……………………………

第三章糖尿病的诊断和分型………………………

第四章患者的发现和登记…………………………

第五章患者的随访管理……………………………

第六章患者的转诊…………………………………

第七章非药物治疗…………………………………

第八章药物治疗……………………………………

第九章患者的自我管理及其支持…………………

第十章高危人群健康指导与干预…………………

第十一章社区人群健康教育与健康促进…………

第十二章培训………………………………………

第十三章评估………………………………………

第十四章督导与考核………………………………

附录

1．常用糖尿病筛查试验……………………………

2．糖尿病患者管理卡(首页)………………………

3．糖尿病患者管理卡(随访记录卡)………………

4．社区糖尿病患者管理流程图……………………

5．社区糖尿病患者转诊单

(社区→综合医院)………………………………

6．综合医院糖尿病患者转诊单

(综合医院→社区)……………………………

7．简易膳食六步计算法……………………………

8．食物交换份………………………………………

9．糖尿病患者的运动………………………………

1O．2型糖尿病治疗的一般流程…………………

11．常用口服降糖药………………………………

12．常用胰岛素制剂及其作用特点………………

13．不同身高、体重者BMI值及超重和肥胖分类图

(按推荐的我国标准)……………

14．糖尿病患者自我管理记录表………………

15. 糖尿病患者管理常用指标……………………

16. 糖尿病高危人群管理卡(首页)………………

17. 糖尿病高危人群管理卡(随访记录卡)………

18. 评估指标计算公式……………………………

19. 督导与考核指标计算公式……………………