狼疮性肾炎 (LN) 的病理分型和治疗指南-精品医学 课件
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狼疮性肾炎病理与治疗选择(医学讲座培训课件)
微小系膜性LN （Ⅰ型）
• 光镜：正常
• 免疫荧光和电镜：可 见系膜区免疫复合物 沉积
正常
A 无病变，光镜、电 镜和荧光均正常
B 光镜正常，电镜 和荧光可见免疫复 合物沉积
ISN/RPS，2003
Churg，1995
（医学讲座培训课件）
系膜增生性LN（II型）
• 光镜：单纯的系膜区细胞 或基质增生，伴系膜区免 疫复合物沉积。
（医学讲座培训课件） LN II型治疗
尿蛋白≥2g/d
1、口服强的松0.5~0.6mg/(Kg·d) ×4wk后，渐 减量至10mg/d。
2、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血 细胞减少(溶血性贫血、血小板减少)、心 肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼 疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强 的松20mg/d并逐步减至10mg/d。
MP与CTX双冲击疗法
维持期用药 同MMF方案。
Ⅴ型LN治疗
单纯Ⅴ型LN治疗
1、尿检异常型(尿蛋白<3.0g/d)：首先应用 ACEI+ARB治疗8~12wk观察蛋白尿变化,同时 应用TW及小剂量强的松(10~15mg/d)。如尿 蛋白降至1g/d以下,可继续使用原方案;如尿蛋 白下降但仍>1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主, 可增加ARB剂量。
（医学讲座培训课件）
LN病理分型的演变
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva， Pirani，1974)
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982） • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995） • 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）
（医学讲座培训课件）
• 光镜：正常
• 免疫荧光和电镜：可 见系膜区免疫复合物 沉积
正常
A 无病变，光镜、电 镜和荧光均正常
B 光镜正常，电镜 和荧光可见免疫复 合物沉积
ISN/RPS，2003
Churg，1995
（医学讲座培训课件）
系膜增生性LN（II型）
• 光镜：单纯的系膜区细胞 或基质增生，伴系膜区免 疫复合物沉积。
（医学讲座培训课件） LN II型治疗
尿蛋白≥2g/d
1、口服强的松0.5~0.6mg/(Kg·d) ×4wk后，渐 减量至10mg/d。
2、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血 细胞减少(溶血性贫血、血小板减少)、心 肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼 疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强 的松20mg/d并逐步减至10mg/d。
MP与CTX双冲击疗法
维持期用药 同MMF方案。
Ⅴ型LN治疗
单纯Ⅴ型LN治疗
1、尿检异常型(尿蛋白<3.0g/d)：首先应用 ACEI+ARB治疗8~12wk观察蛋白尿变化,同时 应用TW及小剂量强的松(10~15mg/d)。如尿 蛋白降至1g/d以下,可继续使用原方案;如尿蛋 白下降但仍>1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主, 可增加ARB剂量。
（医学讲座培训课件）
LN病理分型的演变
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva， Pirani，1974)
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982） • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995） • 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）
（医学讲座培训课件）
侯丕华详解狼疮性肾炎病理与治疗选择PPT课件
• WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva，Pirani，1974) • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982） • WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995） • 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）
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微小系膜性LN （Ⅰ型）
• 光镜：正常 • 免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合
• A. 伴有节 段性病变
• A、B、C 伴有Ⅲ型的 A、 B、C
• IV-G(A/C) 活动性+慢性病变:弥漫性 球性增生性+硬化性LN
• IV-S(C)
慢性非活动性病变伴肾小
球瘢痕: 弥漫性节段性硬化性LN
第9页/共50页
LN IV型
第10页/共50页
膜性LN（V型）
• 球性或节段性上皮侧免 疫复合物沉积的光镜及 免疫荧光或电镜表现， 伴或不伴系膜改变。V 型LN可合并III型或IV 型LN，这时应作出复 合性诊断，如V+III， V+IV等，并可进展为 VI型硬化型 。
肾脏损害是SLE的最主要合并症
• SLE肾脏受累者约占50%～80%。 • SLE约占终末期肾脏病的1%～3% 。 • 确诊SLE时，临床LN为24.24%； • 半年后为42.42%； • 一年为61.29%； • 二年时为72.4%； • 四年时高达92.31%。
第1页/共50页
LN病理分型的演变
心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给 予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强的松20mg/d并逐步 减至10mg/d。 3、维持用药:小剂量强的松+Aza。
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LN III型的治疗
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微小系膜性LN （Ⅰ型）
• 光镜：正常 • 免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合
• A. 伴有节 段性病变
• A、B、C 伴有Ⅲ型的 A、 B、C
• IV-G(A/C) 活动性+慢性病变:弥漫性 球性增生性+硬化性LN
• IV-S(C)
慢性非活动性病变伴肾小
球瘢痕: 弥漫性节段性硬化性LN
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LN IV型
第10页/共50页
膜性LN（V型）
• 球性或节段性上皮侧免 疫复合物沉积的光镜及 免疫荧光或电镜表现， 伴或不伴系膜改变。V 型LN可合并III型或IV 型LN，这时应作出复 合性诊断，如V+III， V+IV等，并可进展为 VI型硬化型 。
肾脏损害是SLE的最主要合并症
• SLE肾脏受累者约占50%～80%。 • SLE约占终末期肾脏病的1%～3% 。 • 确诊SLE时，临床LN为24.24%； • 半年后为42.42%； • 一年为61.29%； • 二年时为72.4%； • 四年时高达92.31%。
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LN病理分型的演变
心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给 予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强的松20mg/d并逐步 减至10mg/d。 3、维持用药:小剂量强的松+Aza。
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LN III型的治疗
ACREULAR狼疮性肾炎指南解读总结ppt课件
– Rituximab， Ocrelizumab， Epratuzumab， Belimumab
• Therapies targeting plasma cells
– Bortezomib
• Therapies targeting co-stimulatory molecules
– Abatacept, Belatacept
推荐
❖Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
❖Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
✓ MMF和CYC两种方案疗效相等。
✓ MMF在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等）
✓ 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的MMF，即2g/d为亚洲人，3g/d 为非亚洲人。
✓ 白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。 ✓ 因此对非洲裔美国人和西班牙人，MMF为首选。
❖Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月体LN的治疗
✓ 肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。 ✓ MMF或CYC+大剂量激素冲击3天+口服1mg/kg/d激素。 ✓ 直到最近，专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN。 ✓ 台湾一项前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治疗Ⅳ新月体LN时，与大剂量静滴CYC
一样有效。
LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿蛋白/肌酐＞0.5，应予ACEI 或ARB治疗
可降低球内压，减少尿蛋白约30% 优于CCB和利尿剂单≤130/80mmHg，可显 著延缓肾脏疾病进展。
✓ 患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），应予他汀类 药物治疗
✓ 最佳标准❖是尿肾沉病渣理证＞实5免个疫R复BC合或物5介个导W的肾BC小/球hp肾f缺炎符乏合感LN染。 情况下 ✓ 基于风湿病学家❖和或肾脏细病胞学管家的型意仅见限，L于N的R诊B断C或也认W为BC有管效。型
• Therapies targeting plasma cells
– Bortezomib
• Therapies targeting co-stimulatory molecules
– Abatacept, Belatacept
推荐
❖Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
❖Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
✓ MMF和CYC两种方案疗效相等。
✓ MMF在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等）
✓ 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的MMF，即2g/d为亚洲人，3g/d 为非亚洲人。
✓ 白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。 ✓ 因此对非洲裔美国人和西班牙人，MMF为首选。
❖Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月体LN的治疗
✓ 肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。 ✓ MMF或CYC+大剂量激素冲击3天+口服1mg/kg/d激素。 ✓ 直到最近，专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN。 ✓ 台湾一项前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治疗Ⅳ新月体LN时，与大剂量静滴CYC
一样有效。
LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿蛋白/肌酐＞0.5，应予ACEI 或ARB治疗
可降低球内压，减少尿蛋白约30% 优于CCB和利尿剂单≤130/80mmHg，可显 著延缓肾脏疾病进展。
✓ 患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），应予他汀类 药物治疗
✓ 最佳标准❖是尿肾沉病渣理证＞实5免个疫R复BC合或物5介个导W的肾BC小/球hp肾f缺炎符乏合感LN染。 情况下 ✓ 基于风湿病学家❖和或肾脏细病胞学管家的型意仅见限，L于N的R诊B断C或也认W为BC有管效。型
内科学课件狼疮性肾炎
皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)
血液(三系减少溶贫)
神经 (癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)
心血管(心肌炎心包炎心律失常等)
消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)
呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)
发热关节痛浆膜炎口腔溃疡
LN的肾外表现
蝶形红斑 盘状红斑
肾小球病变：原有细胞增生
肾小管－间质：小管坏死、萎缩
小血管病变： 高血压血管病变
CONTENTS
LN特点： 多种多样 轻重不等
01
单击此处添加标题
02
01
溶血性尿毒症（HUS)
03恶性高血压源自02血小板减少性紫癜（TTP)
04
狼疮性脑病
急进性肾炎综合征
危重LN临床指标
Hb↓ WBC↓ PLT↓ ESR↑
01
尿蛋白↑ RBC↑ WBC↑ 尿酶↑ 比重↓
02
肝功能 白蛋白↓球蛋白↑ 转氨酶↑
LN 的鉴别诊断
狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别
治疗（1） 强的松
机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。 用法： 轻度蛋白尿 每日0.5~1.0mg/kg 中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量 10mg～15mg/d 维持3～5年或更长时间 用药注意强的松的副作用
09
LN 光镜病理
小管间质病变约占60%～70% 常见于 Ⅳ型，也见于 Ⅲ 型 少见于 Ⅴ型，很少见于Ⅱ型
可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润 小管损害
临床可呈急性肾衰表现
血液(三系减少溶贫)
神经 (癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)
心血管(心肌炎心包炎心律失常等)
消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)
呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)
发热关节痛浆膜炎口腔溃疡
LN的肾外表现
蝶形红斑 盘状红斑
肾小球病变：原有细胞增生
肾小管－间质：小管坏死、萎缩
小血管病变： 高血压血管病变
CONTENTS
LN特点： 多种多样 轻重不等
01
单击此处添加标题
02
01
溶血性尿毒症（HUS)
03恶性高血压源自02血小板减少性紫癜（TTP)
04
狼疮性脑病
急进性肾炎综合征
危重LN临床指标
Hb↓ WBC↓ PLT↓ ESR↑
01
尿蛋白↑ RBC↑ WBC↑ 尿酶↑ 比重↓
02
肝功能 白蛋白↓球蛋白↑ 转氨酶↑
LN 的鉴别诊断
狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别
治疗（1） 强的松
机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。 用法： 轻度蛋白尿 每日0.5~1.0mg/kg 中重度蛋白尿或肾病综合症 每日1.0mg/kg 共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量 10mg～15mg/d 维持3～5年或更长时间 用药注意强的松的副作用
09
LN 光镜病理
小管间质病变约占60%～70% 常见于 Ⅳ型，也见于 Ⅲ 型 少见于 Ⅴ型，很少见于Ⅱ型
可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润 小管损害
临床可呈急性肾衰表现
狼疮性肾炎PPT课件
II B型：
仍以控制SLE肾外症状为主
时予泼尼松或泼尼松龙（PSL）0.5mg/Kg•d
伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA抗体阳性和低补体血症
III型：
PSL1mg/Kg•d, 4~8wk 后缓慢减量至10mg/d维持。 可合用抗血小板聚集药 如PSL抵抗和/或依赖，则加用免疫抑制剂
㈠不同病理类型LN治疗方案的选择
狼疮性肾炎
狼疮ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肾炎(lupus nephritis LN)
LN:是SLE累及肾脏的表现
1. SLE 患者中 50－80％ 有LN的临床表现 2. SLE 患者中 90－100％ 有LN的病理表现
3. LN是继发肾脏疾病常见的一种
4.肾衰竭是SLE的常见死因
LN 的临床表现
LN特点： 多种多样 轻重不
VI型：
等
1. 轻 型(无症状蛋白尿或血尿) 2. 肾炎综合征 3. 肾病综合征 4. 急进性肾炎综合征 5. 慢性肾功能衰竭 6. 小管间质炎病变
危重LN临床指标
⒈急进性肾炎综合征 2.溶血性尿毒症（HUS)
3.血栓性血小板减少性紫癜（TTP) 4. 恶性高血压 5. 狼疮性脑病
LN活动时化验检查（一）
IV型： PSL1mg/Kg •d + CTX冲击疗法，注意抗凝 急进性肾功能减退则予MP冲击治疗。
V 型：
PSL0.5mg/Kg•d, 4~6周后缓慢减量至 10mg/d维持 疗效不佳时加用免疫抑制剂 注意避免PSL使用过量
一般不使用PSL，以护肾为主 有LN以外的SLE活动应用免疫抑制剂 可试用ACEI或ARB及抗凝治疗
1.Hb↓ WBC↓ PLT↓ ESR↑ 2. 尿蛋白↑ RBC↑ WBC↑ 尿酶↑ 比重↓ 3.肝功能 白蛋白↓球蛋白↑ 转氨酶↑
狼疮性肾炎的治疗PPT课件
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
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多靶点概念
2005年由黎磊石院士提出 是针对重症LN患者的多靶点免疫疗法，简称多靶点：即联合应用激 素、吗替麦考酚酯（MMF）和他克莫司（FK506）。
利用不同药物作用于LN免疫机制不同环节的协同作用提高疗效，并
通过减小药物剂量减少副作用发生。
吗替麦考酚酯（MMF）
吗替麦考酚酯：简称MMF，商品名骁悉。
蛋白尿蛋白尿015g24h015g24h或或4mgkghr4mgkghr血尿血尿rbc5个个hphp离心尿离心尿肾功能异常肾功能异常包括肾小球和包括肾小球和或肾小管功能或肾小管功能肾活检异常肾活检异常正常或微小病变型临床多无肾炎表现系膜增殖性部分表现隐匿性肾炎局灶增殖性多表现轻中度肾炎弥漫增殖性最常见和严重75表现为肾病综合征膜性病变性80表现为肾病综合征肾小球硬化性ln的病理类型和治疗效果密切相关肾脏病理检查对ln的治疗有指导作用肾脏病理还可提供ln活动性的指标及慢性化的指标重症ln传统疗法是采用激素联合一种免疫抑制剂如环磷酰胺ctx吗替麦考酚酯mmf或他克莫司fk506治疗缓解率低预后差5年终末期肾病esrd发生率约为15
多靶点疗法排除标准
6. 目前或以往有： a.在随机分组前3个月内有活动性乙肝（包括大三阳或小三阳）、丙肝、 肺结核、巨细胞病毒、真菌或HIV感染； b.在随机分组前3个月内有未愈的活动性消化道溃疡； c.滥用毒品或酗酒；明显营养不良（体质量指数） ＜18.5(kg/m2)或 体重＜45kg; 7. 其他活动性疾病：
系统红斑狼疮性肾炎(LN)---PPT精品课件
光镜：单纯的系膜区细胞或基质增 生，伴系膜区免疫复合物沉积。 免疫荧光或电镜：可有少量上皮下 或内皮下沉积，但光镜下上述区域 无异常发现
病 理 分 型 2003 国际肾脏病学ISN和肾脏病例学会RPS
病 理 分 型 2003 国际肾脏病学ISN和肾脏病例学会RPS
III型，局灶性狼疮肾炎
活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性 或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(<50%的 小球受累)，通常伴有局灶性内皮下免疫复合 物沉积，伴或不伴系膜改变。 1.III(A) 活动性病变：局灶增生性LN。 2.III(A/C) 活动性+慢性病变:局灶增生性+ 硬化性LN 3.III(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 局灶硬化性LN
SLE诊断
·对于每条标准，均 需要排除感染、恶性 肿瘤、药物等原因； ·既往符合某标准可 以计分； ·标准不必同时发生； ·至少符合一条临床 标准； ·在每个方面，只取 最高权重标准得分计 入总分。 ·总分 ≥ 10 分可以分 类诊断 SLE。
病 理 分 型 2003 国际肾脏病学ISN和肾脏病例学会RPS
患者自述或医生观察到日光照射引起皮肤过敏
医生检查到口腔或鼻咽部溃疡，通常为无痛性
非侵蚀性关节炎，常累及2个或2个以上的周围关节， 以关节肿痛和渗液为特点
1.胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液 2.心包炎：心电图异常，心包摩擦音或心包渗液 1.持续性蛋白尿：大于0.5g/d或大于+++ 2.管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型
[1]Cameron JS.Lupus nephritis.J Am Soc Nephrol,1999,,10:413-424.
Concept
LN的概念(lupus nephritis)
病 理 分 型 2003 国际肾脏病学ISN和肾脏病例学会RPS
病 理 分 型 2003 国际肾脏病学ISN和肾脏病例学会RPS
III型，局灶性狼疮肾炎
活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性 或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(<50%的 小球受累)，通常伴有局灶性内皮下免疫复合 物沉积，伴或不伴系膜改变。 1.III(A) 活动性病变：局灶增生性LN。 2.III(A/C) 活动性+慢性病变:局灶增生性+ 硬化性LN 3.III(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 局灶硬化性LN
SLE诊断
·对于每条标准，均 需要排除感染、恶性 肿瘤、药物等原因； ·既往符合某标准可 以计分； ·标准不必同时发生； ·至少符合一条临床 标准； ·在每个方面，只取 最高权重标准得分计 入总分。 ·总分 ≥ 10 分可以分 类诊断 SLE。
病 理 分 型 2003 国际肾脏病学ISN和肾脏病例学会RPS
患者自述或医生观察到日光照射引起皮肤过敏
医生检查到口腔或鼻咽部溃疡，通常为无痛性
非侵蚀性关节炎，常累及2个或2个以上的周围关节， 以关节肿痛和渗液为特点
1.胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液 2.心包炎：心电图异常，心包摩擦音或心包渗液 1.持续性蛋白尿：大于0.5g/d或大于+++ 2.管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型
[1]Cameron JS.Lupus nephritis.J Am Soc Nephrol,1999,,10:413-424.
Concept
LN的概念(lupus nephritis)
狼疮性肾炎医学课件
04
治疗策略
糖皮质激素
作用机制
糖皮质激素具有强大的抗炎、免 疫抑制和抗过敏作用，是治疗狼
疮性肾炎的基础药物。
用药方式
通常采用口服或静脉注射，根据患 者的具体病情和身体状况调整剂量 。
治疗效果
可有效控制狼疮性肾炎的病情活动 ，缓解症状，减轻肾损伤。
免疫抑制剂
作用机制
通过抑制免疫细胞的活化和增殖 ，免疫抑制剂可减轻狼疮性肾炎
发病机制
01
02
03
遗传因素
遗传易感性是狼疮性肾炎 发病的重要原因之一，某 些基因变异可能增加患病 风险。
免疫异常
SLE患者的免疫系统出现 异常，产生自身抗体，攻 击自身组织和器官，导致 狼疮性肾炎的发生。
环境因素
紫外线、药物、感染等环 境因素可能诱发或加重狼 疮性肾炎。
临床表现
蛋白尿
尿中出现蛋白质，表现为泡沫 尿或水样尿。
与其他疾病的鉴别诊断
原发性肾小球肾炎
01
与狼疮性肾炎的肾脏表现相似，但无系统性红斑狼疮的其他表
现，如皮疹、关节炎等。
类风湿性关节炎伴发肾小球肾炎
02
与狼疮性肾炎相似，但以关节炎为主要表现，肾脏受累较轻。
其他自身免疫性疾病伴发的肾小球肾炎
03
如系统性红斑狼疮伴发的其他免疫性疾病也可能累及肾脏，需
要与狼疮性肾炎进行鉴别诊断。
通常采用静脉注射或皮下注射，需根据患者的具体病情和身体状况 调整剂量和用药间隔。
治疗效果
对于难治性或反复发作的狼疮性肾炎患者，生物制剂可提供新的治 疗选择，提高疾病控制率。
其他治疗方法
中药治疗
中药具有整体调节免疫和抗炎作用， 可辅助治疗狼疮性肾炎。
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N=1352例
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
38
I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
局灶节段性增生
局灶节段性硬化
IV 型：弥漫性LN
• LM（累及肾小球 > 50%）
– 活动性（A）或非活动性（C） – 局灶，节段（S）和/或球性（G） – 内皮下和/或毛细血管外肾炎 – 有或没有局灶或弥漫的系膜改变
• IF和/或EM
– 弥漫性内皮下IC沉积，伴或不伴系膜 改变
IV-G(A) -毛细血管内增生
•LN复发时，怀疑肾病理分级发生变化，或不能确定血肌酐上升 和/或蛋白尿增加是由急性还是慢性病变所致，应考虑重复肾活 检（未分级）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
狼疮性肾炎治疗指南
• 近些年，各大权威机构先后发布针对狼疮 性肾炎的治疗与管理指南，狼疮性肾炎首 次有了独立的治疗指南；
• 指南均基于全面系统的文献复习和严谨细 致的统计学分析，并由临床经验丰富的多 学科专家共同讨论达成共识。
• 但是，上述指南的循证医学证据多来自于 欧洲和美国的研究，在中国患者中应用时 仍需有选择地借鉴。
•肾小球硬化 (节段或全球) •纤维性新月体 •间质纤维化 •肾小管萎缩
* (-)～(+++)分别定为0，1，2，3分 * AI中的2～3项每(+)评分加倍 * AI为0～24分，CI为0～12分；AI > 8分提示活动
LN病理与临床
II型 尿检正常或 表现出轻-中度蛋白尿 偶尔可出现尿红细胞
LN
激素
改善
MMF/AZA +/激素
无改善
美罗华/CNI +
激素
改善
MMF/AZA +/激素
无改善
美罗华/CNI +
态学变异 • 治疗缓解的病人中可见到IV型转型到V型或II型 • 转型的机制还不清楚，可能与免疫反应的自然进程或者免疫复合物的生理化学特征
有关 • III型自发性地向IV型转变患者，临床可出现蛋白尿明显增加，肾功能突然损害 • 从IV型转向III型或II型转向V型，无论是自发性地或者在治疗后，常与肾功能和蛋
IV-G(A) –膜增生
IV-S (A) -毛细血管内增生 IV-S (A) -毛细血管内增生
IV-G (A/C) -毛细血管内外增生 IV-G(A) - 细胞新月体形成
V 型：膜性LN
• LM
– 球性或节段性不规则基底膜增厚 – 可能与III或IV合并出现
• IF和/或EM
– 上皮下IC沉积 – 伴或不伴系膜改变
维持治疗
•糖皮质激素
•小剂量维持，通常≤10mg/d
•免疫抑制剂
① MMF：2g/d ② AZA：2mg/kg/d
• 维持时间
• 3年后可考虑减量
44
M激+M素F
改善
无改善
MMF/AZA +/激素
低/高CYC +
激素
低剂量CYC +
激素
改善 MMF/AZA
+/激素
高剂量CYC +
激素
无改善
MMF +
白尿的改善有关
肾活检
• 狼疮性肾炎的最佳诊断标准是肾组织活检证实 的免疫复合物介导的肾小球肾炎
• 指南均推荐
• LN患者如无禁忌均应尽早接受肾活检 • 肾脏病理是治疗选择的基础 • 必要时进行重复肾活检
肾活检指征
ACR (C)
ACR (C)
• 所有临床具有活动性LN的初治 患者，如无明确禁忌，均应接 受肾活检。
LN的病理分型（ISN/RPS 2003）
I型 II型 III型 IV型
V型
轻微系膜性狼疮性肾炎（Minimal mesangial LN）
系膜增生性狼疮性肾炎（Mesangial proliferative LN） 局灶性狼疮性肾炎（Focal LN）
III (A), III (A/C), III (C)
EULAR：MP 0.5 ~ 0.75g/d×3d → Pred 0.5mg/kg *4w → 4-6 个月
减量至≤10mg/d，前三个月治疗无改善者可再次冲击治疗
诱导缓解
• 免疫抑制剂方案
① MMF
• 亚洲人群 2g/d×6个月；非亚洲人群 3g/d ×6个月 • 非洲裔及西班牙裔美国人首选此方案
III型 常有尿检沉渣异常
伴蛋白尿 进展性肾衰竭不常见
尿沉渣检查异常 病理与临床
肾病综合征 肾病范围的急进性肾炎 氮质血症常见 IV型
肾病综合征 肾功能减退较少见
V型
LN病理转型
II型（24例） III（7） IV（14） V（3）
270例重复肾活检
94例发生转型
（35%）
III型（36例）
IV型（22例）
24-36个月
激素及免疫抑制剂 减量
III/IV型LN的治疗
• 诱导缓解期
• 大剂量激素逐渐减量 • 免疫抑制剂：CYC，MMF
• 维持治疗期
• 小剂量激素维持 • 免疫抑制剂：MMF，AZA
诱导缓解
• 糖皮质激素方案
KDIGO: 1mg/kg ，6-12周逐减，严重病例应用静脉MP
ACR： MP 0.5~1.0g/d×3d→ Pred 0.5-1.0mg/kg→逐减
4.合并APS者应用阿司匹林，钙剂和维生素D补充，非活疫苗接种;(C)
5.白蛋白水平
<20g/L建议 抗凝;(C)
ACR
1.所有SLE患者如无禁忌均应接受HCQ治疗；(C)
2.所有LN患者蛋白尿≥0.5g/d时应当接受ACI/ARB；(A)
3.降压治疗（目标≤130/80mmHg）; (A)
4.他汀类治疗(C)
• 电镜
– 电子致密物沉积
LN的光镜特点
• 肾小球病变
• 病变多样化 • 病变非典型性 • 毛细血管壁wire-loop（白金耳、铁丝圈） • 常见肾小球内微血栓形成 • 苏木素小体 • 小管间质病变与肾小球病变可以不平行
• 肾小管肾间质病变 • 肾血管病变
8
LN多样性：不同肾小球和不同节段细胞增生不均一 9
毛细血管壁wire loop 10
肾小球内微血栓 11
苏木素小体形成 12
肾小管损伤，肾间质大量炎症细胞浸润 13
LN的免疫病理
• 以IgG和C3为主
• 常伴IgA，IgM，C1q及纤维蛋白相关抗原（FRA）
• 沉积部位：不同的分型有不同部位
• 系膜区 • 毛细血管襻（上皮下，内皮下） • 混合型 • 肾小管基底膜和小动脉壁
② CYC
• NIH方案：0.5~1.0/m2体表面积，每月一次×6次 • Euro方案：0.5/2周×6次
对于存在预后不良因素（如急性肾功能恶化，病理提示有严 重细胞性新月体及纤维素样坏死等）患者，可加大CYC剂量 （ 0.5~ 1.0/m2体表面积，每月一次×6次；或口服2.5mg/kg/d ×3月） • 生殖毒性：CYC累积剂量建议<36g
• 肾活检指征应当放宽，包括持 续肾小球性血尿和脓尿（除外 感染、药物等因素）
• 肾活检在以下患者中强烈推荐： • 肾穿时机：发病一个月内，免
a) 无明显诱因( 如败血症、低容
疫抑制剂应用之前
量、药物等因素) 血肌酐升高; b) 尿蛋白定量 > 1. 0 g/d;
• 肾 穿 禁 忌 ： GFR<30ml/min 者 应 当 在 肾 脏 大 小 （ 成 人 >9cm ） 正
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
LN的病理分型
2003年ISN/RPS病理分型
胡伟新等, 1352例狼疮性肾炎的临床与免疫学特征. 肾脏病与透析肾移植杂志. 15(5): 401-408
I 型：轻微系膜性LN
• LM – 肾小球正常 • IF和/或EM – 系膜区免疫复合物沉积
II 型：系膜增殖性LN
• LM – 任何程度的、单纯的系膜细胞增
生 – 和/或系膜基质增多 • IF和/或EM – 主要在系膜区的IC沉积 – 没有或有极少量的、孤立性的上
38
I型/II型LN的治疗（KDIGO）
I型
II 型
建议根据狼 疮肾外表现 实施治疗 （2D）
蛋白尿<1g/d
蛋白尿> 3g/d
建议根据狼疮 肾外表现实施 治疗（2D）
建议采用糖皮 质激素或CNI 治疗（2D）
III/IV型LN的治疗策略
缓解
维持治疗
诱导治疗
6个月
无缓解 /恶化
其他方案
缓解
诱导治疗
(LDL≥100mg/dl)
KDIGO
1. 各型LN患者，只要不存在特定的禁忌证， 均建议接受HCQ（日最大剂量6-6.5 mg/kg 理3想7 体重）治疗（2C）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
V型（12例）
II（3） IV（27） V（6）
II（5） III（4） V（13）
III（2） IV（10）
30 邹万忠,王海燕. 《肾活检病理学》第二版，2009年
LN病理转型
• 分型不是绝对的，可能代表了一个疾病过程的不同阶段 • 转型可自发出现，也可发生在治疗后 • III型转到IV型被报道得最多，大多数肾脏病理学者认为这两种类型是一种损害的形
局灶节段性增生
局灶节段性硬化
IV 型：弥漫性LN
• LM（累及肾小球 > 50%）
– 活动性（A）或非活动性（C） – 局灶，节段（S）和/或球性（G） – 内皮下和/或毛细血管外肾炎 – 有或没有局灶或弥漫的系膜改变
• IF和/或EM
– 弥漫性内皮下IC沉积，伴或不伴系膜 改变
IV-G(A) -毛细血管内增生
•LN复发时，怀疑肾病理分级发生变化，或不能确定血肌酐上升 和/或蛋白尿增加是由急性还是慢性病变所致，应考虑重复肾活 检（未分级）
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
狼疮性肾炎治疗指南
• 近些年，各大权威机构先后发布针对狼疮 性肾炎的治疗与管理指南，狼疮性肾炎首 次有了独立的治疗指南；
• 指南均基于全面系统的文献复习和严谨细 致的统计学分析，并由临床经验丰富的多 学科专家共同讨论达成共识。
• 但是，上述指南的循证医学证据多来自于 欧洲和美国的研究，在中国患者中应用时 仍需有选择地借鉴。
•肾小球硬化 (节段或全球) •纤维性新月体 •间质纤维化 •肾小管萎缩
* (-)～(+++)分别定为0，1，2，3分 * AI中的2～3项每(+)评分加倍 * AI为0～24分，CI为0～12分；AI > 8分提示活动
LN病理与临床
II型 尿检正常或 表现出轻-中度蛋白尿 偶尔可出现尿红细胞
LN
激素
改善
MMF/AZA +/激素
无改善
美罗华/CNI +
激素
改善
MMF/AZA +/激素
无改善
美罗华/CNI +
态学变异 • 治疗缓解的病人中可见到IV型转型到V型或II型 • 转型的机制还不清楚，可能与免疫反应的自然进程或者免疫复合物的生理化学特征
有关 • III型自发性地向IV型转变患者，临床可出现蛋白尿明显增加，肾功能突然损害 • 从IV型转向III型或II型转向V型，无论是自发性地或者在治疗后，常与肾功能和蛋
IV-G(A) –膜增生
IV-S (A) -毛细血管内增生 IV-S (A) -毛细血管内增生
IV-G (A/C) -毛细血管内外增生 IV-G(A) - 细胞新月体形成
V 型：膜性LN
• LM
– 球性或节段性不规则基底膜增厚 – 可能与III或IV合并出现
• IF和/或EM
– 上皮下IC沉积 – 伴或不伴系膜改变
维持治疗
•糖皮质激素
•小剂量维持，通常≤10mg/d
•免疫抑制剂
① MMF：2g/d ② AZA：2mg/kg/d
• 维持时间
• 3年后可考虑减量
44
M激+M素F
改善
无改善
MMF/AZA +/激素
低/高CYC +
激素
低剂量CYC +
激素
改善 MMF/AZA
+/激素
高剂量CYC +
激素
无改善
MMF +
白尿的改善有关
肾活检
• 狼疮性肾炎的最佳诊断标准是肾组织活检证实 的免疫复合物介导的肾小球肾炎
• 指南均推荐
• LN患者如无禁忌均应尽早接受肾活检 • 肾脏病理是治疗选择的基础 • 必要时进行重复肾活检
肾活检指征
ACR (C)
ACR (C)
• 所有临床具有活动性LN的初治 患者，如无明确禁忌，均应接 受肾活检。
LN的病理分型（ISN/RPS 2003）
I型 II型 III型 IV型
V型
轻微系膜性狼疮性肾炎（Minimal mesangial LN）
系膜增生性狼疮性肾炎（Mesangial proliferative LN） 局灶性狼疮性肾炎（Focal LN）
III (A), III (A/C), III (C)
EULAR：MP 0.5 ~ 0.75g/d×3d → Pred 0.5mg/kg *4w → 4-6 个月
减量至≤10mg/d，前三个月治疗无改善者可再次冲击治疗
诱导缓解
• 免疫抑制剂方案
① MMF
• 亚洲人群 2g/d×6个月；非亚洲人群 3g/d ×6个月 • 非洲裔及西班牙裔美国人首选此方案
III型 常有尿检沉渣异常
伴蛋白尿 进展性肾衰竭不常见
尿沉渣检查异常 病理与临床
肾病综合征 肾病范围的急进性肾炎 氮质血症常见 IV型
肾病综合征 肾功能减退较少见
V型
LN病理转型
II型（24例） III（7） IV（14） V（3）
270例重复肾活检
94例发生转型
（35%）
III型（36例）
IV型（22例）
24-36个月
激素及免疫抑制剂 减量
III/IV型LN的治疗
• 诱导缓解期
• 大剂量激素逐渐减量 • 免疫抑制剂：CYC，MMF
• 维持治疗期
• 小剂量激素维持 • 免疫抑制剂：MMF，AZA
诱导缓解
• 糖皮质激素方案
KDIGO: 1mg/kg ，6-12周逐减，严重病例应用静脉MP
ACR： MP 0.5~1.0g/d×3d→ Pred 0.5-1.0mg/kg→逐减
4.合并APS者应用阿司匹林，钙剂和维生素D补充，非活疫苗接种;(C)
5.白蛋白水平
<20g/L建议 抗凝;(C)
ACR
1.所有SLE患者如无禁忌均应接受HCQ治疗；(C)
2.所有LN患者蛋白尿≥0.5g/d时应当接受ACI/ARB；(A)
3.降压治疗（目标≤130/80mmHg）; (A)
4.他汀类治疗(C)
• 电镜
– 电子致密物沉积
LN的光镜特点
• 肾小球病变
• 病变多样化 • 病变非典型性 • 毛细血管壁wire-loop（白金耳、铁丝圈） • 常见肾小球内微血栓形成 • 苏木素小体 • 小管间质病变与肾小球病变可以不平行
• 肾小管肾间质病变 • 肾血管病变
8
LN多样性：不同肾小球和不同节段细胞增生不均一 9
毛细血管壁wire loop 10
肾小球内微血栓 11
苏木素小体形成 12
肾小管损伤，肾间质大量炎症细胞浸润 13
LN的免疫病理
• 以IgG和C3为主
• 常伴IgA，IgM，C1q及纤维蛋白相关抗原（FRA）
• 沉积部位：不同的分型有不同部位
• 系膜区 • 毛细血管襻（上皮下，内皮下） • 混合型 • 肾小管基底膜和小动脉壁
② CYC
• NIH方案：0.5~1.0/m2体表面积，每月一次×6次 • Euro方案：0.5/2周×6次
对于存在预后不良因素（如急性肾功能恶化，病理提示有严 重细胞性新月体及纤维素样坏死等）患者，可加大CYC剂量 （ 0.5~ 1.0/m2体表面积，每月一次×6次；或口服2.5mg/kg/d ×3月） • 生殖毒性：CYC累积剂量建议<36g
• 肾活检指征应当放宽，包括持 续肾小球性血尿和脓尿（除外 感染、药物等因素）
• 肾活检在以下患者中强烈推荐： • 肾穿时机：发病一个月内，免
a) 无明显诱因( 如败血症、低容
疫抑制剂应用之前
量、药物等因素) 血肌酐升高; b) 尿蛋白定量 > 1. 0 g/d;
• 肾 穿 禁 忌 ： GFR<30ml/min 者 应 当 在 肾 脏 大 小 （ 成 人 >9cm ） 正
内容
1 肾活检与病理分型 2 LN的一般治疗 3 基于病理分型的治疗指南 4 难治性和复发性LN的治疗 5 妊娠期LN的治疗 6 LN的患者管理和监测 7 LN的治疗进展
LN的病理分型
2003年ISN/RPS病理分型