零售药店申请验收资料.doc
药店验收申请书
尊敬的验收委员会：我单位，[药店名称]，根据《药品经营质量管理规范》及相关法律法规要求，已完成了零售药房的筹建工作。
为确保药品质量安全，现向贵委员会申请对药店进行验收。
以下为药店验收申请书的具体内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 学历：[学历]5. 毕业学校：[毕业学校]6. 职称或资格证书：[职称或资格证书]二、药店经营信息1. 经营地点：[经营地址]2. 经营面积：[经营面积]3. 经营范围：[经营范围]4. 经营方式：[经营方式]三、从业人员状况1. 从业人员总数：[从业人员总数]2. 从业人员花名册（包括姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书等）详见附件。
四、筹建情况1. 筹建时间：[筹建开始时间]至[筹建结束时间]2. 筹建资金：[筹建资金总额]3. 筹建过程：[简要描述筹建过程]五、验收材料1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书4. 企业组织机构图5. 企业负责人和质量管理人员情况表6. 验收养护人员情况表7. 经营设施、设备情况表8. 质量管理文件目录9. 经营场所功能布局平面图10. 经营场所方位图11. 营业场所房屋使用证明以上证件和证明材料提供复印件，并提供原件验证。
提交的材料一式二份。
六、承诺1. 我单位承诺，在经营过程中严格遵守国家有关药品管理的法律法规，确保药品质量安全。
2. 我单位承诺，对验收过程中提出的问题，将认真整改，确保药店符合验收标准。
敬请验收委员会对[药店名称]进行验收，并对验收过程中发现的问题给予指导。
我单位将积极配合，确保验收工作顺利进行。
特此申请！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]附件：1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 从业人员花名册4. 其他相关证明材料[药店名称][申请日期]。
新办药品零售企业申请验收的范文
关于开办零售药房申请验收的申请书1、验收申请书；（包括申请人姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书、经营地点、经营面积、从业人员状况、筹建情况等内容）2、药品经营企业许可证申请审查表；3、自查报告；4、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书；5、从业人员的花名册（包括姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书等内容）；6、企业组织机构图；7、企业负责人和质量管理人员情况表；8、验收养护人员情况表；9、经营设施、设备情况表；10、质量管理文件目录；11、经营场所功能布局平面图；12、经营场所方位图；13、营业场所房屋使用证明；以上证件和证明材料提供复印件，并提供原件验证。
提交的材料一式二份。
关于开办零售药房申请验收的申请书1、验收申请书；（包括申请人姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书、经营地点、经营面积、从业人员状况、筹建情况等内容）2、药品经营企业许可证申请审查表；3、自查报告； 4、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书； 5、从业人员的花名册（包括姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书等内容）； 6、企业组织机构图； 7、企业负责人和质量管理人员情况表； 8、验收养护人员情况表； 9、经营设施、设备情况表； 10、质量管理文件目录； 11、经营场所功能布局平面图； 12、经营场所方位图；13、营业场所房屋使用证明；以上证件和证明材料提供复印件，并提供原件验证。
提交的材料一式二份。
《药品经营许可证》申请验收时需提交哪些材料办理两种情况：【批发企业】【零售企业】【办药品批发企业】申办首先向拟办企业所药品监督管理部门提筹建申请并提交材料：1.拟办企业定代表、企业负责、质量负责历证明原件、复印件及简历；2.执业药师执业证书原件、复印件；3.拟经营药品范围；4.拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫环境等情况申请材料齐全、符合定形式或者申办按要求提交全部补材料药品监督管理部门发给申办《受理通知书》申办经药品监督管理部门同意完筹建向受理申请药品监督管理部门提验收申请并提交材料：1.药品经营许证申请表；2.工商行政管理部门具拟办企业核准证明文件；3.拟办企业组织机构情况；4.营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；5.依经资格认定药专业技术员资格证书及聘书；6、拟办企业质量管理文件及仓储设施、设备目录【办药品零售企业】申办首先向拟办企业所药品监督管理机构提筹建申请并提交材料：1.拟办企业定代表、企业负责、质量负责历、执业资格或职称证明原件、复印件及简历及专业技术员资格证书、聘书；2.拟经营药品范围；3.拟设营业场所、仓储设施、设备情况申请材料齐全、符合定形式或者申办按要求提交全部补材料药品监督管理部门发给申办《受理通知书》申办经药品监督管理部门同意完筹建向受理申请药品监督管理机构提验收申请并提交材料：1.药品经营许证申请表；2.工商行政管理部门具拟办企业核准证明文件；3.营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；4.依经资格认定药专业技术员资格证书及聘书；5.拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录。
2023年药品零售企业验收申请材料样本模板
申请材料初审、实地考察、资质审查、药品购进许可证核发等。在申请验收时，企业需要按照相关要求准备相关材 料，并配合相关部门的审核工作，确保符合要求，以便顺利获得购进许可证。
制度目的与适用范围
1. 保障药品零售企业的合法运营
该制度的目的是确保药品零售企业在经营过程中遵守相关法律法规，保持合法合规的经营状态。适用范围 包括所有从事药品零售业务的企业，无论其规模大小或地理位置。
2. 促进消费者健康权益保护
该制度旨在保护消费者的健康权益，确保他们在购买药品时能够得到安全有效的产品。适用范围涵盖所有 药品零售企业，无论其经营形式和资质等级。
2. 负责人或联系人的电话
申请材料中应提供负责人或联系人的电话号码，用于相关部门在需要联系企业进行补充材料或进一步了解情况时使用。此电话号码应能够确保在 常规工作时间内有效接听，以避免延误审批过程。
3. 店铺或企业的联系电话
药品零售企业应提供门店或企业的联系电话，用于顾客咨询、投诉、订单等方面的沟通。此电话号码的有效使用能够帮助企业维护良好的客户关 系，提高顾客满意度，并保证顾客在购买药品时获得必要的咨询和服务。
药品购进合同中应注明价格、付款方式、交货期限等商务条款，明确交易双方的权益和义务，保障合同的履行与 交付。
药品购进许可证
1. 包含的基本要素：是药品零售企业申请验收时必备的文 件之一，其基本要素包括但不限于
药品名称、药品注册批准号、药品剂型、规格、生产厂家等。在申请时，需要将这些要素清晰地列出并准确填写， 以确保经营的药品符合相关法规和规定。
《药品经营许可证》核发中申请验收资料表格doc
零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。
4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。
5、本表中有*号的项为换证企业填写。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
企业基本情况
（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。
药店申请验收材料
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料年月日盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录现场验收申请报告奈曼旗食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《通辽市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积60平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：年月日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波填报日期：年月日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人在职在岗证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责--101）………………………………………………12、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)………………………………23、药品验收员职责；（职责--103）………………………………………………34、药品养护员工作职责；（职责--104）…………………………………………45、营业员职责；（职责--105）……………………………………………………56、药店微机员职责；（职责--106）………………………………………………6二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度--201）…………………………………………72、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）…………………………83、药品购进与验收管理制度；（制度--203）……………………………………94、进销存管理制度；（制度--204）………………………………………………105、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）…………………………116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206）…………………127、药品经营重点品种；（制度--207）……………………………………………138、拆零药品管理制度；（制度--208）……………………………………………149、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）…1510、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）………………………………1611、软件使用管理制度；（制度--211）…………………………………………1712、设备管理制度；（制度--212）………………………………………………1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）…………………………1914、服务质量的管理制度；（制度--214）………………………………………2015、质量信息管理制度；（制度--215）…………………………………………2116、近效期药品管理制度；（制度--216）………………………………………2217、药品退、换货管理制度；（制度--217）……………………………………2318、员工学习培训管理制度；（制度--218）……………………………………2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）………………………2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）………………2621、技术人员考勤制度；（制度--221）…………………………………………2722、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度--222）……………28三、程序性文件1、药品验收文件；（程序--301）…………………………………………………292、药品检查、养护程序；（程序--302）…………………………………………303、门店药品销售程序；（程序--303）…………………………………………314、中药饮片装斗程序：（程序--304）…………………………………………32盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
药品经营企业验收申请资料
验收申请材料目录1.药品经营许可证（零售）申请表（一式三份）；2.拟办企业同意筹建批复；3.拟办企业对照开办企业验收标准细则自查总结；4.拟办企业职工花名册（需注明姓名、性别、年龄、学历、专业、技术职称、执业资格、岗位、职务、培训情况、健康状况等）；5.拟办企业组织机构情况（包括各级组织机构的设置文件，组织机构质量管理职责框架图，企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人任命文件等）；6.拟办企业药学技术人员的执业资格或技术职称证明、以及不在其他单位兼职的相关证明（有原工作单位在职在编的人员，其证明材料须有原单位法定代表人签字并加盖原单位印章，下同）；7.拟办企业所在位置及营业场所（仓库）平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及门面租赁合同和房屋产权相关证明；8.拟办企业质量管理文件目录及配置的设施设备明细表；9.申办人对申请材料真实性保证声明。
受理编号：药品经营许可证（零售）申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。
申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。
新开药房办理药品经营许可证验收申请资料汇编
表1：
企业基本情况
企业名称
李生晓梦大药房
注册地址
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（除疫苗、除血液制品）（以上经营范围不包含冷藏、冷冻药品）
经营方式
零售
仓库地址
无
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
企业负责人
技术职称
2.3制定质量管理体系文件管理操作规程，对文件的起草/修订、审核、批准、印制、发布、指导、监督、执行、保管、废除、收回和销毁等实施控制性管理。
2.4对国家有关药品质量的法律、法规和行政规章以及国家法定药品标准等外部文件，不得作任何修改，必须严格执行。
3、质量管理体系文件执行前，应由质量负责人组织各岗位工作人员对质量管理体系文件进行培训学习。
特此申请
李生晓梦大药房
年 月 日
受理编号[ ] 号
《药品经营许可证》申请审查表
拟办企业名称：李生晓梦大药房
申 请 人：
填报日期：年 月 日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。
3、任命李生晓梦为采购员，负责对所经营药品的采购，并建立采购计划，保证顾客购药需求。
4、任命晓李飞刀为质量验收员，负责药品验收工作。
5、任命晓李飞刀为处方审核员，负责对处方药销售的处方收方、审方、复核等。
零售药店申请验收资料
零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。
4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。
5、本表中有*号的项为换证企业填写。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
企业基本情况
（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。
零售药店申请药监局现场验收的材料
×××××大药房
××年×月×日
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位:×××××大药房填表日期:××年×月×日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
所在部门
1
2
3
4
5
6
企业验收、养护人员情况表
填报单位:×××××大药房填表日期:××年×月×日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
16
SLT-GSP-16
生物制品管理制度
17
SLT-GSP-17
药品储存管理制度
18
SLT-GSP-18
中药饮片经营管理制度
×××××大药房布局平面图
申
请
验
收
材
料
×××××大药房
××年×月×日
申请验收材料目录
序号
主要内容
页码
1
现场验收申请
1
2
药品经营许可证申请审查表
2
3
企业名称预先核准证明文件复印件
3
4
企业自查报告
4~6
5
企业组织机构框图
7
6
企业人员名册（附药学和相关专业技术人员资格证书、聘书复印件）
8
7
企业法定代表人、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理人员的任命文件
××县食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《××省开办药品零售企业验收实施标准》（试行）进行了自查。
我店经营场所的面积为××平方米，该地点交通便利，周边环境清洁卫生，店面内部整洁明亮，药品分类合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
药店验收发证材料
授权委托书XX市食品药品监督管理局：兹委托在XX市食品药品监督管理局办理事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收《药品经营许可证》批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
委托人（签字）：被委托人（签字）：身份证复印件（扫描件）(委托人单位公章)年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
XX大药房有限公司XX店验收申请材料验收发证的申请XX大药房有限公司XX店年月日药品经营企业验收申请表市局同意筹建决定书XX大药房有限公司XX店年月日《名称预先核准通知书》复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业对照验收标准的自查报告XX大药房有限公司XX店年月日企业负责人员和质量管理人员情况表XX大药房有限公司XX店年月日拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历XX大药房有限公司XX店年月日药学技术人员资格或职称证明复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业组织机构设置及职能框图XX大药房有限公司XX店年月日企业质量管理文件目录XX大药房有限公司XX店年月日企业营业场所、仓库方位图和平面布局图XX大药房有限公司XX店年月日企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业主要设施设备一览表XX大药房有限公司XX店年月日企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺XX大药房有限公司XX店年月日省局行政审批系统网上录入信息XX大药房有限公司XX店年月日材料目录（1）申办人要求验收发证的申请；（2）药品经营企业验收申请表；市局同意筹建决定书；（3）工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》复印件；（4）企业对照验收标准的自查报告；（5）企业负责人员和质量管理人员情况表；（6）拟办企业法定代表人、企业负责人（或直营门店店长）、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；（7）药学技术人员资格或职称证明复印件；（8）企业组织机构设置及职能框图；（9）企业质量管理文件目录；（10）企业营业场所、仓库方位图和平面布局图；（11）企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件；（12）企业主要设施设备一览表；（13）国家、省市药品监督管理部门要求提供的其他资料；（14）企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺；（15）省局行政审批系统网上录入信息（按省局网站行政审批系统客户端程序要求制作）。
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零售药店申请验收资料
零售药店申请验收资料＊＊＊药店（房）年月日（正面1）筹建受理编号号筹建通知编号张食药监（2007）号药品经营许可证审批表企业名称申请人填报日期年月日受理部门张掖市食品药品监督管理局受理日期年月日（反面1）填报说明1、本表中的表
一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。
4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。
5、本表中有*号的项为换证企业填写。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
（正面2）表一企业名称建立（申请）日期地址邮政编码经济性质个人独资经营方式零售电话法人代表★★★职称从事药品经营管理工作年限企业负责人★★★职称从事药品经营管理工作年限质量负责人★★★职称从事药品经营管理工作年限经营范围处方药、非处方药中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它营业场所面积（平方米）（）㎡仓贮面积（平方米）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等企业基本情况（反面2）续表一所属经营单位情况名称地址经营方式经营范围销售额所提交的文件、证件、资料目录申请筹建资料1、申办药品零售企业筹建审批表2、申办药品零售企业申请书3、★★★个人简历4、质量负责人原单位解聘证明5、质量负责人★★★的毕业证、资格证、身份证复印件6、企
业名称预先核准通知书7、营业场所拟使用证明8、拟筹建药店地理位置图9、营业场所拟配备设施设备情况10、声明与保证申请验收资料11、验收申请报告12、筹建通知书复制件11、零售药店地理方位图12、药品陈列平面图13、从业人员花名册14、质量负责人及从业人员聘任文件15、药学技术人员备案表15、★★★健康证明及上岗证16、企业主要设施、设备目录17、质量管理机构职能设置框图18、药品经营质量管理体系文件目录19、药店筹建自查报告20、筹建验收电子资料（电子报盘）（正面3）表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长组员组员被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字年月日（企业盖章）审查情况经审查组依据甘肃省零售药品店验收标准现场审查，综合评定，该药店管理与制度、人员与培训、设施与设备、服务四部分得分率分别为、、、。
其中关键项得分均为以上。
以上审查意见报张掖市食品药品监督管理局审核。
审查组组长签字年月日（反面3）表三审批意见地（市、自治州）药品监督管理局审核意见年月日（盖章）省药品监督管理局审核意见年月日（盖章）核准的内容、事项企业名称详细地址企业法人代表企业负责人经营方式经济性质经营范围隶属部门
许可证编号许可证有效期自年月日至年月日从业人员花名册序号姓名性别身份证号学历专业毕业院校岗位专业年限备注（正面）药学专业技术人员备案表第号姓名性别出生年月政治面貌民族参加工作时间文化程度毕业学校毕业时间工作单位工作岗位从事专业年限单位地址身份证号码获得证书情况证书名称发证单位发证时间有效期限证书编号工作简历（反面）继续教育项目培训记录年度指定项目指导项目自修项目项目名称培训日期学分举办单位项目名称培训日期学分举办单位累计学分举办单位从业情况记录起始时间终止时间从业单位违法违规情况记载设施、设备目录序号名称用途地点数量状态 1 干湿温度计 2 灭火器 3 捉鼠器 4 货柜 5 拆零工具6 7 8 9 10 11 12 13 14。