耐青霉素肺炎链球菌的耐药性
肺部感染的治疗难点：主要耐药菌(PRSP、MRSA、MDR-GNB)的治疗
Vancomycin-resistant enterococcus (VRE)
VISA与VRSA
• 万古霉素
– 金葡菌 MIC – CoNS MIC
• 替考拉宁
– 葡萄球菌 MIC
• 利奈唑胺
– 抑菌圈 (mm,30ug) – MIC
VRSA：vanA基因的MRSA
敏感S 22 4
中敏I
耐药R 21 8Resistant
CA-MRSA Ⅳ，Ⅴ + β-lactam
HCA-MRSA Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ
MDR
金葡菌耐药性的发展历程
Methicillin
Penicillin Penicillin-resistant
Methicillin-resistant
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MRSA（耐甲氧西林金葡菌）
5/3/2019
Dr.HU Bijie
18
一、MRSA定义与检测
CLSI 2009- M100- S19
• 苯唑西林
敏感S
– 抑菌圈 (mm,1ug) 13
– MIC
2
中敏I 耐药R 11～12 10
4
• 头孢西丁
– 抑菌圈 (mm,30ug) – MIC
• 草绿色溶血？ • Optochin试验：敏感 （ >=14mm，5g ）
青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）
• 青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素的亲和 力及速率发生变化，与质粒介导的beta 内酰胺酶无关
• 对其他β -内酰胺类的敏感性也有所降低 • 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括
四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺 胺等
敏感S 2 4
抗生素和耐药菌的那些事儿
抗生素和耐药菌的那些事儿刘爱红 （上海交通大学附属仁济医院浦南分院，上海 200125）自抗生素（青霉素）首次成功用于细菌感染治疗以来，其显示出了强大的疗效，拯救了无数因细菌感染导致败血症等疾病而面临死亡的患者。
之后，虽然许多类型的抗生素不断被发现或研制，但与此同时，对抗生素的过度使用导致了耐药菌的出现和广泛传播，致使细菌感染如肺炎、结核等疾病的治疗变得越来越困难。
如今，抗生素耐药性已经成为一个全球关注的重点卫生健康问题。
什么是抗生素与耐药性抗生素是能够灭杀或抑制细菌的一类抗菌药物，常见的有阿莫西林、头孢、甲硝唑、金霉素、阿奇霉素等。
当细菌多次与抗生素接触后，对药物的敏感性降低甚至消失，导致疗效大大降低，甚至无效，细菌的这种抵抗作用就叫“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌称为“耐药菌”。
耐药性受到普遍关注抗生素是对付细菌感染的唯一特效药，而细菌一旦具有耐药性，就意味着失去了对付细菌感染性疾病的武器，并带来的严重危害。
（1）加重医疗成本。
当患者感染耐药菌时，可能需要使用特殊抗生素。
相比较常规一线抗生素，限制级抗生素价格不菲。
（2）降低外科手术成功率。
患者若术后感染耐药菌，会延缓手术后的恢复速度，甚至引发严重并发症，如伤口难以愈合、全身败血症等，降低手术成功率。
（3）增加患者死亡率。
在耐药菌感染的患者中，有很多属于免疫功能过低或还不完善的人群。
特别是老人和儿童，对细菌侵入的耐受、身体的恢复能力等都较差，一旦出现耐药菌感染，易产生死亡。
主要的耐药菌有哪些肺炎克雷伯菌碳青霉烯类抗菌药被称为抗生素治疗中最后的防线，但肺炎克雷伯菌已对其产生耐药性。
肺炎克雷伯菌广泛存在于人体呼吸道和肠道内，当机体抵抗力下降时，会伺机引发感染。
金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其耐药性非常突出，尤其以耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）危害最大。
据报道显示，MRSA感染已经和HBV感染、AIDS 并列为世界范围三大难解决的感染性疾病。
感染MRSA的患者死亡率、感染性休克及住院时间都会显著增加。
医院肺炎链球菌耐药性研究
１ ． ２ ． １ 细菌 分离 鉴定 及 药敏 试 验 ：按 常规 方法 将 临床 标本 进 行 细 菌培 养 ，根据 《 全 国临 床检 验 操作 规程 》应 用法 国 生物 梅里 埃 公 司 的Ｖ Ｉ Ｔ Ｅ Ｋ 一 ６ ０ Ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ全 自动微 生 物分 析 仪对 细 菌进 行 鉴定 ，药
敏试 验采 用Ｋ— Ｂ 琼 脂纸 片 扩散 法 。
期 以来青 霉 素 是治 疗 肺炎 链 球 菌感 染 的 首选 药 物 【 ２ 】 。长 期 以来 对 青 霉 素高 度 敏感 ，随着 临床 治疗 上 抗 生素 的大 量使 用 ，肺 炎链 球 菌对 抗 生 素 的耐 药 率 不 断 上 升 ， 自１ ９ ６ ７ 年 澳 大 利 亚 首次 报 道 耐
表１ １ １ ６ 株肺炎链球菌对常用抗 生素的耐药性
１ ６ ７２
吉林 医学 ２ ０ １ ３ 年３ 月第 ３ ４ 卷第 ９ 期
医院肺炎链球菌耐药性研 究
郭艳立 ，田立伟 （ 天津市宁河县 中医医院 ，天津 ３ ０ １ ５ ０ ０）
【 摘 要】目的 ： 了解 肺 炎 链球 菌 的 耐药 情 况 。方 法 ：按 常 规方 法 将 临床 标 本 进行 细菌 培 养 ，用 法 国 生 物梅 里 埃 公 ￣ Ｖ Ｉ Ｔ Ｅ Ｋ－ ６ ０
ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ 全 自动细菌分析仪鉴定菌种 ，药敏试验采用Ｋ— Ｂ 单片琼脂扩散法，并监测肺炎链球菌的耐药性 。结果 ：２ １ ． ５ ％ＮＩ Ｎ￣
霉 素 耐药 ，对 红霉 素 耐药 率为 ７ ３ ． ３ ％。结论 ：肺 炎链 球 菌在 医 院感 染 中仍 占有重 要 地位 。 【 关键 词】 肺炎 链球 菌 ；抗 生素 ；耐药 性
［ １ 】 李家 泰 ， 李 耘， 王 进． 中国 医院和 社 区获得 性感 染 革兰 阳性 球 菌
肺炎链球菌感染及耐药机制的研究
肺炎链球菌感染及耐药机制的研究1. 引言肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）是导致肺炎、中耳炎和流感等呼吸道感染的主要病原体之一。
该菌可以感染各个年龄段的人群，在全球范围内造成了严重的公共卫生问题。
随着抗生素的广泛使用，肺炎链球菌对抗生素的耐药性也越来越严重，这给肺炎链球菌感染的治疗带来了困难。
针对肺炎链球菌感染及耐药机制进行相关研究，可以提高对该病的认识和了解，有助于制定更有效的防治措施，减少该病给公共卫生带来的风险和威胁。
本文将从肺炎链球菌的基本概述、感染机制以及耐药机制等方面进行探讨和研究。
2. 肺炎链球菌基本概述肺炎链球菌属于革兰氏阳性球菌，是一种圆形或卵圆形的细菌，其直径约为0.5-1.25微米。
该菌存在于许多人的呼吸道、口腔、上呼吸道等部位，也可以通过空气飞沫传播。
一些高危群体（如幼儿、老年人、免疫抑制患者等）易受肺炎链球菌感染。
感染者表现为咳嗽、发热、呼吸急促等症状，严重者可出现肺炎、败血症等严重并发症。
3. 肺炎链球菌感染机制肺炎链球菌通过身体的内外界面进入人体内，侵入呼吸道黏膜层，开始进行定植、繁殖和发病。
其感染机制主要包括黏附、入侵、中毒和隐匿等方面。
3.1 黏附肺炎链球菌感染的第一步是与呼吸道上皮细胞的黏附，这是感染过程中的关键步骤。
黏附过程主要依赖于细胞外多糖（polysaccharides）和腺苷酸酰化酶（autolysin）等因子的参与。
多糖可以通过与宿主细胞的受体结合来实现黏附作用，而腺苷酸酰化酶可以降解细胞外基质，从而在肺泡表面造成创伤并对细胞进行粘合。
3.2 入侵一旦肺炎链球菌与上皮细胞发生黏附，其细胞壁的一些蛋白质如双份蛋白（dimeric protein）和九价肺炎球菌结合蛋白（PspA）等也会参与到肺炎链球菌进行粘合和传递时所需的功能中。
它们能够抵抗宿主免疫系统的清除机制，并迅速定位和侵入周围组织，引起炎症反应和组织损伤。
3.3 中毒肺炎链球菌在感染过程中可以释放毒素，进一步加剧病情。
耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的耐药性
耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的耐药性耐青霉素肺炎链球菌 (Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP) （ＰＲＳＰ）不仅对β－内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺明、四环素等多种抗生素耐药，其耐药水平也越来越高，耐药机制是青霉素结合蛋白的改变。
近期应用抗生素、接触密集人群及有既往住院史是ＰＲＳＰ感染的危险因素。
由ＰＲＳＰ引起的脑膜炎和急性中耳炎较为难治，需应用非常规抗生素。
控制这一全球性问题需要研究新的方法，避免不必要的抗生素应用。
开发有效的肺炎链球菌疫苗将有助于控制其流行。
长期以来肺炎链球菌对青霉素高度敏感。
MIC在0.005-0.01mg／L之间。
1967年澳大利亚首次报道耐青霉素肺炎链球菌,MIC为0.5mg／L，此后世界许多国家和地区均有报道，且耐药率迅速上升。
PRSP的耐药机制肺炎链球菌的青霉素结合蛋白(PBP)发生改变，使其与青霉素的亲和力减低。
肺炎链球菌有6种PBP：1a、1b、2x、2a、2b和3，其中PBP2b最为重要，如果青霉素结合到PBP2b上并使之抑制即导致细菌溶解和死亡；反之，PBP2b发生突变，青霉素不能产生作用，则导致PRSP。
在PRSP高耐菌株中(MIC≥2μg／m1)可有多达4种PBP(主要是1a、1b、2x、2b)同时发生改变[7]。
肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。
目前，国内PRSP的发生率在4％左右，明显低于欧洲国家，在亚洲也属于中等水平，且MIC多小于1mg ／L，因此，在社区获得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不构成严重威胁，青霉素仍可作为首选治疗药物。
但是耐药没有国界，中国日前PRSP发生率尚低．但决不意味着不要重视，而是应该进一步加强PRSP的耐药监测。
对于PRSP感染临床治疗推荐使用头孢噻肟／头孢曲松、新喹诺酮类（如司帕沙星)。
若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。
肺炎链球菌感染及耐药机制的研究
在许多欧洲国家,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药水平已经超过对青霉素G的耐药水平。国外学者认为,大环内酯类抗生素的广泛应用可能是红霉素耐药增加的主要原因,回顾过去19年大环内酯类抗生素的使用和肺炎链球菌的耐药情况显示:红霉素的耐药与大环内酯类药物的消耗有很高的相关性,而红霉素的不同耐药机制与不同类型大环内酯类抗生素的应用并无关联。其不同耐药机制的地区差异是否与多药耐药株的克隆传播有关,需进一步研究。还有学者报道,携带ermB基因的肺炎链球菌对红霉素的MIC值多大于32μg/ml,而携带mefA基因的肺炎链球菌MIC值多小于32μg/ml。根据不同耐药与红霉素耐药高低的关系,有学者提出,克拉霉素、阿奇霉素因其特殊的药代动力学,在组织和感染部位的浓度较高,故治疗携带mefA基因的耐红霉素肺炎链球菌应有效,但目前尚无动物实验或临床试验证实,仍需进一步研究。
肺炎链球菌对头孢菌素耐药的机制为:肺炎链球菌与其他耐药菌(如草绿色链球菌和其他肺炎链球菌)的脱氧核糖核酸结合后导致西林结合蛋白编码的基因改变,产生的西林结合蛋白可减弱肺炎链球菌对β内酰胺类抗生素的亲和力耐药。从临床标本中分离出的92株肺炎链球菌进行了药敏试验,结果青霉素耐药株占25%,头孢菌素、四环素和氯霉素随青霉素的MIC升高而对肺炎链球菌的敏感性下降。青霉素敏感株的6%、中度耐药株的57%和高度耐药株的100%对1种以上的其他抗生素耐药。全部菌株对万古霉素敏感。12株多种抗生素耐药者均对青霉素中度以上耐药。所以万古霉素是治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染的首选抗生素。另外,在肺炎链球菌对喹诺酮类耐药性研究中发现,在分离的81株左旋氧氟沙星耐药株中78株(96.3%)经分析有多数喹啉耐药决定区gyrA、gyrB、parC和pare基因突变。对喹诺酮类的耐药机制为:DNA回旋酶变异和药物排出。前者由gyrA、gyrB、parC和pare基因介导,后者由pmrA基因介导。根据大批量流行病学调查研究,应用分子技术显示链球菌抗生素耐药性扩散是克隆性扩散。
检验科细菌耐药性监测标准操作程序SOP文件
检验科细菌耐药性监测SOP文件一、耐甲氧西林葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococci,MRS）MRS是引起临床感染的常见病原菌，同时也是引起医院感染的重要病原菌之一，其耐药特点是耐受甲氧西林的同时，还对临床广泛应用的多种抗生素呈现多重耐药，因而该菌所致感染已成为临床治疗的一大难题。
（一）MRS测定方法1、纸片扩散法接种物：直接悬液法从非选择琼脂平皿上挑取少许单个菌落至无菌生理盐水调至浓度0.5 McFarland,具体操作同常规纸片法药敏试验。
苯唑西林纸片，1R g/片，检测MRS平板应置于35℃ （而不是37℃）孵育24h （而不是16〜18h）。
结果判断：金黄色葡萄球菌：S：三13mm；I：11〜12mm；R:W10mm。
凝固酶阴性葡萄球菌：S：三18mm；R W17mm。
对于苯唑西林纸片周围的抑菌圈内有任何小菌落或稀薄“菌膜”生长都应列为MRS。
2、琼脂筛选法：如果纸片试验结果中介时，可做琼脂筛选法，培养基为MH琼脂+6R g/ml苯唑西林+4%NaCl,调整菌液浓度0.5McFarland,于35℃孵育24h,凡有任何生长即使一个菌落均报MRS。
（二）MRS监测意义对于MRS,应报告对所有头抱菌素类和其他B -内酰胺酶类耐药，喹喏酮类药物，除氟哌酸外，环丙氟哌酸，氟嗪酸有较好抗菌活性（耐药率10〜23%之间），利福平敏感率在90%以上，未见耐万古霉素菌株，但已有万古霉素中介金黄色葡萄球菌。
二、高水平耐药的肠球菌（HLAR）及耐万古霉素的肠球菌（VRE）（一）药敏测定方法1、常规测定方法：采用K-B纸片扩散法，头抱菌素不用做（均为耐药），氨苄，庆大霉素，替考拉宁，万古霉素一定要做。
2、高水平氨基糖甙类耐药性测定：⑴高含量纸片扩散法：通常测定庆大霉素和链霉素的高度耐药性，具体操作如常规纸片法药敏试验。
药敏纸片：庆大霉素：120R g/片；链霉素300p g/片结果判断：R：W6mm；I：7~9mm；S：三10mm⑵含单一高浓度抗生素琼脂平皿法：稀释法：庆大霉素：R：三500R g/ml；链霉素：R：2000p g/ml3、万古霉素耐药性测定：纸片扩散法，具体操作如常规纸片法药敏试验，万古霉素纸片为：30p g/片，检测平皿置35℃24h （而不是16〜18h）,并注意抑菌圈内有无小菌落或薄膜生长。
耐青霉素肺炎链球菌
PRSP 的发生率不一, 某些欧洲国家如西班牙和匈 牙利高达49. 47%和58% , 法国则高达70. 3% (24. 9%中度耐药, 45. 4% 高度耐药) ; 而英国、德国、 瑞典、丹麦等国则较低, 瑞典为7. 6% ,丹麦仅为1. 3% , 英国在1990 年检测7 255 株肺炎链球菌全部 对青霉素敏感, 1995 年调查时耐药菌升至10. 6% , 而其中高度耐药菌仅占其中的16%～ 36%。前, 肺 炎链球菌共有90 个血清型, 但耐青霉素或多重耐 药的血清型分布则相对比较集中。在美国96% 耐 药的肺炎链球菌血清型为6B, 14, 23F,9V , 19A 和 19F; 在西班牙84. 7%的为23F, 6, 9,19 和14; 加拿 大主要是6B, 14 和19F [ 4 ]; 分子生物学研究已证 明多重耐药血清型23F 可在洲际间传播[ 5 ]。由此 可见, PRP 已经在全世界范围传播, 并且其上升趋 势应该受到医学界的普遍关注。
细菌最低抑菌浓度法(M IC法)
是PRSP 的确定试验, 又分为肉汤微量稀释 法测M IC, 琼脂稀释法及E2test 方法, 具体 方法同NCCL s 推荐的使用方法; 判定标准 (NCLL SM 72A 4 规定) 是M ICs< 0. 6m göL 定为敏感菌株,M ICs 1. 0～ 10m göL 为中度敏感菌株,M ICs>10. 0m göL 为高度 耐药菌株[ 7 ]; 临床上E2test 试验十分准确 可靠, 能正确区分敏感、中度敏感和高度耐 药, 其准确率达到100% , 只是价格偏贵, 不 适用于基层医院。
3 PRSP 的鉴定方法
由于肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感, 常规一般不做药敏试验, 但由于在世界范围 内PRSP 的增加, 因此美国临床实验室标准 化委员会(NCCL S) 对其药敏试验方法进行 了标准化, 并制定了药敏结果解释标准。 筛选试验 使用纸片扩散法 确定试验 细菌最低抑菌浓度法(M IC法) 快速鉴定方法 用聚合酶联法PCR
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耐青霉素肺炎链球菌的治疗
肺炎链球菌是引起社区获得性肺炎的重要致病菌。目 前，国内PRSP的发生率在4％左右，明显低于欧洲国家， 在亚洲也属于中等水平，且MIC多小于1mg／L，因此，在 社区获得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不构成严重威胁， 青霉素仍可作为首选治疗药物。但是耐药没有国界，中国 日前PRSP发生率尚低．但决不意味着不要重视，而是应该 进一步加强PRSP的耐药监测。对于PRSP感染临床治疗推荐 使用头孢噻肟／头孢曲松、新喹诺酮类（如司帕沙星)。 若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。
耐青霉素肺炎链球菌的耐药性
制艾力
耐青霉素肺炎链球菌 (Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP)
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ＰＲＳＰ不仅对β－内酰胺类抗生素耐药，也对红霉 素、复方新诺明、四环素等多种抗生素耐药，其耐药水平 也越来越高，耐药机制是青霉素结合蛋白的改变。近期应 用抗生素、接触密集人群及有既往住院史的是ＰＲＳＰ感 染的危险因素。由ＰＲＳＰ引起的脑膜炎和急性中耳炎较 为难治，需应用非常规抗生素。控制这一全球性问题需要 研究新的方法，避免不必要的抗生素应用。开发有效的肺 炎链球菌疫苗将有助于控制其流行。
耐青霉素肺炎链球菌的发展史
• 长期以来肺炎链球菌对青霉素高度敏感。MIC在0.0050.01mg／L之间。1967年澳大利亚首次报道耐青霉素肺炎 链球菌,MIC为0.5mg／L，此后世界许多国家和地区均有报 道，且耐药率迅速上升。PRSP的耐药机制肺炎链球菌的青 霉素结合蛋白(PBP)发生改变，使其与青霉素的亲和力减低。
耐青霉素肺炎链球菌的种类
• 肺炎链球菌有6种PBP：1a、1b、2x、2a、2b和3，其 中PBP-2b最为重要，如果青霉素结合到PBP-2b上幵使之抑 制即导致细菌溶解和死亡；反之，PBP-2b发生突变，青霉 素不能产生作用，则导致PRSP。在PRSP高耐菌株中 (MIC≥2μg／m1)可有多达4种PBP(主要是1a、1b、2x、2b)同 时发生改变。
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