医院等级评审培训
医院等级评审培训
根据评审经验和改进情况，进一步完善医 院的管理制度和工作流程，提高医院的管 理水平和医疗服务质量。
05 医院等级评审的实践案例 分享
成功通过医院等级评审的案例介绍
案例一
某三甲医院在评审中注重医疗质量与 安全，通过优化诊疗流程、提高医护 人员技能和素质，成功获得评审专家 认可，顺利通过评审。
案例二
推动医疗行业整体发展
医院等级评审是医疗行业发展的重要推动力，通过评审标准的制定和 实施，可以促进整个医疗行业的规范化、标准化发展。
对未来医院等级评审的展望和建议
完善评审标准体系 加强信息化建设 推广第三方评估 强化医疗安全管理
随着医疗技术的不断发展和患者需求的不断变化，评审标准需 要不断更新和完善，以适应时代发展的需要。
强化医务人员培训
定期开展医务人员培训和考核，提高 医务人员的专业水平和职业素养，确 保医疗服务质量。
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建立评审工作小组
成立由医院领导、科室负责人和相 关人员组成的评审工作小组，负责
评审工作的组织、协调和实施。
制定评审计划
根据评审标准和要求，制定详细的 评审计划，明确评审时间、评审内 容、评审方法和评审人员等。
梳理医院管理流程
对医院的管理制度、流程和规 范进行全面梳理，确保医院管 理符合评审要求。
准备相关资料
促进医疗卫生事业的整体发展。
医院等级评审的标准和流程
医院等级评审的标准通常包括医疗技术水平、医疗质量管理、医疗服务能力、医院管理和后 勤保障等方面。
医院等级评审的流程一般包括申请、自评、审核、现场评审和公布结果等环节。
医院需要按照评审标准进行自我评估，并提交相关材料。评审机构会对医院提交的材料进行 审核，并组织专家进行现场评审。最终，评审机构会根据现场评审情况和其他相关因素，确 定医院的等级并予以公布。
等级医院评审培训模板
题目: 小三加粗——宋体 一级题目: 四号加粗——宋体 其它——小四号字——宋体
上交资料包括以下内容
评审资料移交登记表由科主任审阅并签字。 一、交大目录 二、每组资料有小目录(用拉杆夹装） （一）科室基本资料（科室概况、人员花名册、三
年工作计划、三年工作总结、人才培养计划 （三年科室发展规划）、外出进修学习计划、 短期学习计划, 科室执业人员复印件、大型设备 上岗位证复印件, 三年排班表复印件（原件科室 保留）科室设备情况记录等。
科室建立评审小组
写《科室评审小组工作记录》在医院评审 工作中的所有的大事小事、存在问题、改 进措施, 按要求记录, 包括《评审资料移交记 录》和《科室评审资料质量检查情况整改 记录》也包括我们医院在评审过程中开展 的每一项活动（动员会、培训会、专题会） 等, 装入文件盒保存, 盒脊背用红色标记。
记录和八大பைடு நூலகம்控记录）是核心制度执行的 一部分，也用红色，其它不变。
文件编码
设立文件号说明 依据卫生部《二级综合医院评审标准实
施细则（2012年版）》各章节分布，评审重 点前六章程分别是: 第一章医院功能任务、 第二章医院服务、第三章患者安全、第四 章医疗质量安全管理与持续改进、第五章 护理管理与持续改进、第六章医院管理。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。
（功能——F、管理——M、护理管理—— N、患者安全——P、服务——S、持续改 进——C）
举例说明:
C4.1、1、1
医疗质量安全管理与 持续改进
编号 资料名称
颜色
C4.1.1.1
医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进
院徽和科室
等级医院评审培训
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 • 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医
院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行 政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽 查。医院评审周期为4年。
解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人员。
等级医院评审的准备
健全组织、明确职责
成立评审组织：1、评价办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组
具体职责： 评价办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、
编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、
• 书面评价的内容和项目包括：
1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技
术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评
价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
《医院评审暂行办法》
《医院评审暂行办法》
• 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 • 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、
公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心。
• 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 • 省级卫生行政部等级评审对医院来说是头等大事。关系到 医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡 量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会、早会等
卫生部关于印发《医院评审暂行办
等级医院评审培训计划
等级医院评审培训计划一、前言医院评审是医院质量管理体系建设的重要环节，对医院的管理水平和服务质量有着重要作用。
随着医院管理水平的不断提高和医疗技术的不断更新，医院评审工作也越来越受到重视。
为了提高医院评审人员的专业水平和能力，需要对医院评审人员进行全面的培训。
二、培训目标本次培训的目标是通过系统的培训，提高医院评审人员的专业水平和能力，使其能够更好地开展医院评审工作，为医院的管理和服务质量提供保障。
三、培训内容1. 医院评审制度及相关法律法规通过培训，使医院评审人员了解医院评审制度的相关法律法规，熟悉医院评审的政策和程序。
2. 质量管理知识医院评审人员需要熟悉质量管理知识，了解质量管理的理论和实践，掌握医院质量管理的基本要点。
3. 医院评审的具体操作流程医院评审人员需要了解医院评审的具体操作流程，掌握医院评审的方法和技巧，提高医院评审工作的效率和质量。
4. 病例评审病例评审是医院评审的重要内容，通过系统的培训，使医院评审人员掌握病例评审的方法和技巧，提高病例评审的水平和质量。
5. 风险管理风险管理是医院评审工作中需要重点关注的内容，通过培训，使医院评审人员了解风险管理的理论和实践，及时发现和解决存在的风险问题。
6. 沟通与协调能力医院评审人员需要具备良好的沟通和协调能力，通过培训，提高医院评审人员的沟通和协调能力，使其能够更好地与相关部门和人员沟通和合作。
7. 专业知识的不断更新医院评审人员需要不断更新专业知识，了解最新的医疗技术和医学理论，通过培训，使医院评审人员保持专业知识的领先地位。
四、培训方式1. 理论学习通过讲座、研讨、案例分析等形式，对医院评审的相关理论知识进行深入学习。
2. 实践操作对医院评审的具体操作流程和方法技巧进行实际操作，加强医院评审人员的实际操作能力。
3. 培训考核对医院评审人员进行培训考核，通过考核，检验医院评审人员的学习效果，提高培训的实效性。
五、培训师资1. 医务管理专家邀请医务管理领域的专家学者进行培训，为医院评审人员提供专业的理论知识。
等级医院评审需要培训的内容-图文
等级医院评审需要培训的内容背景介绍我国医疗卫生事业不断发展，医院等级评审也日渐重要。
根据目前医院等级评审标准，医院等级主要分为三级，其中三级医院的评审标准比较严格，需要医院全面提高医疗质量水平。
而医院的等级评审不仅与医院的临床水平有关，同时也与医生的专业能力和管理水平相关。
因此，医院的等级评审需要医生们进行专业培训，提高他们的能力。
等级医院评审的内容医院等级评审主要从以下几个方面进行考核：1. 医疗质量指标医疗质量是医院等级评审中最重要的考核指标之一。
医院需要做好病历记录、手术操作、药品使用等工作，以确保医疗质量符合规范和标准。
2. 安全管理指标医院的安全管理是评审中的重要指标之一。
医生要制定科学的医疗流程和安全管理制度，以确保患者的安全。
3. 管理模式指标管理模式是指医院管理的现代化程度。
医生需要掌握管理学知识，加强对医院管理的理解和掌握。
4. 卫生专业技能指标卫生专业技能是医院等级评审的重要考核指标之一。
医生需要了解最新的医疗技术和医疗操作规范，并不断提升自己的卫生专业技能。
5. 服务水平指标医院服务水平是评审中的重要指标之一。
医生需要关注患者的需求，耐心解答患者的问题，为患者提供优质的医疗服务。
更好地完成等级医院评审，需要哪些专业培训？为了更好地完成医院等级评审，医生们需要进行一些专业的培训，包括以下内容：1. 医疗质量管理和监控培训医生需要对医院的质量管理和监控有一个全面的了解，学习医疗质量评价和质量监控等知识，提高自己的工作能力。
2. 医疗安全管理培训医生需要学习基本的医疗安全管理知识，在工作中能够发现和预防医疗事故的发生。
3. 医院管理知识培训医生需要了解医院管理中的基本概念和流程，掌握科学的管理方法和技巧，以提高医院的管理水平。
4. 医疗技术知识培训医生需要了解最新的医疗技术和医疗操作规范，保持对医疗技术的更新和了解。
5. 医患沟通能力培训医生需要掌握良好的医患沟通能力，了解患者对医疗需求的基本要求，能够更好地为患者提供医疗服务。
医院等级评审员工培训计划
医院等级评审员工培训计划一、培训背景医院等级评审员是医院等级评审的重要角色，对医院的管理质量、医疗服务质量和安全质量进行评价。
因此，合格的医院等级评审员是医院等级评审工作的保障。
为了提高医院等级评审员的专业水平和业务能力，提高医院等级评审工作的质量和效率，特制定医院等级评审员工培训计划。
二、培训目标1.使医院等级评审员了解国家相关法规政策，了解医院等级评审的基本知识和技能，掌握相关评审工作的程序和方法。
2.提高医院等级评审员的职业素养，增强责任感和使命感，促进医院等级评审工作的规范进行。
3.培养医院等级评审员的团队合作能力和沟通协调能力，提高评审工作的系统性和整体性。
4.以案例分析等形式，提高医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力，增强医院等级评审员的应对突发事件和风险的能力。
三、培训内容1.法规政策培训内容：国家有关医院等级评审的法规政策，评审工作的指导意见和规范要求。
形式：讲座、专题研讨2.基础知识培训内容：医院等级评审的基本知识、评审标准和评审指标。
形式：理论讲解、案例分析3.工作技能培训内容：医院等级评审工作的操作流程、方法和技巧。
形式：实操演练、模拟评审4.职业素养培训内容：医院等级评审员的职业道德和职业操守，责任感和使命感的培养。
形式：心理辅导、案例研究5.团队协作培训内容：团队合作、沟通协调、人际关系等培训。
形式：小组讨论、团队建设6.实际操作能力培训内容：通过案例分析等形式，提高医院等级评审员实际操作能力和解决问题的能力。
形式：案例分析、实际操作演练四、培训方法1.理论教学采用讲座、专题研讨等形式，进行法规政策培训和基础知识培训。
2.实务操作采用实操演练、模拟评审等形式，进行工作技能培训和实际操作能力培训。
3.心理辅导采用心理辅导、案例研究等形式，进行职业素养培训和团队协作培训。
五、评估方法1.知识考核通过笔试或者在线考试，检验医院等级评审员的理论知识水平。
2.实操考核通过实际操作演练、模拟评审等形式，检验医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力。
等级医院创建评审培训自我总结范文简短
等级医院创建评审培训自我总结范文简短英文版Level Hospital Establishment Evaluation and Training Self-ReflectionAs part of the ongoing efforts to improve healthcare standards, I recently participated in a review and training session for level hospital establishment. This experience provided me with valuable insights into the areas where we excel and those that require further attention.Firstly, I was impressed with the meticulous planning and organization of the training. The trainers were highly experienced and knew exactly how to engage the participants, making the sessions both informative and engaging. The materials provided were comprehensive and covered all the key aspects of hospital establishment, from infrastructure to patient care.During the training, I realized that while we have made significant progress in some areas, there are still gaps that need to be addressed. For instance, our communication and coordination among different departments could be improved. This is crucial, as it directly affects patient care and overall hospital operations.Moreover, I learned that continuous learning and innovation are key to staying ahead in the healthcare industry. The training emphasized the importance of staying updated with the latest medical technologies and best practices, which will help us provide better care to our patients.In conclusion, this review and training session was a valuable learning experience. It highlighted our strengths and weaknesses and provided a clear direction for future improvements. I am confident that with the knowledge gained from this training, we will be able to create a more efficient and patient-centered healthcare system.中文版等级医院创建评审培训自我总结作为持续提升医疗卫生标准的努力的一部分，我近期参加了一次等级医院创建的评审与培训活动。
等级医院评审专家培训
【【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
4.8. 重症医学科室布局、设备设施、专业人员 设置及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价 对紧急事件处理的反应性。
追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊） 人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急 救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊 会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学 科协作等情况（询问、查看各种登记）。 现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救 流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设 备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、 医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观 察室设置。
等级医院评审病历相关检查
病历的抽取：20份 终末病历15份，其中死亡病例5份 运行病历5份（其中输血病历 5份） 抽取方式： 随机抽取
病历书写质量评估重点
核心制度落实、病情告知落实、医嘱 执行、输血管理、住院30天管理、手术 安全管理、麻醉、手术告知、三方核查 等
危急值项目的落实，报告、登记、处理、 反馈、追踪、病程记录。 严格执行“危急值”报告制度与流程 。 医技部门与临床科室的一致性
等级医院评审判定原则
要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ -合格 ”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 “Ｃ-合格”为基础。
评审结果的表达方式
A
优秀
持续改进 成效良好
B
良好
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卫生部评审要求
主题： 是“质量、安全、服务、管理、绩效”， 就是医院能基于现有资源条件，实现最佳 效果；按照评审标准要求，对医院在保障 医疗质量与患者安全过程中所采取的措施 和效果进行评审。
医院评审为周期性的综合评审
对医院的书面评价
医疗信息统计评价
现场评价： 社会评价等方面
评审方式的巨大变化
多渠道、多维度采集信息 追踪检查—查看现象之间逻辑关系、因果 关系 个案追踪 系统追踪
第1--6章节的条款分布名称
名称
节 6 8 10
条 27 37 25
款 29 48 26
核心条款 3 3 6
★
第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全
第四章医疗质量管理
主要包括二部分：
各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录
科室的资料目录主要分二部分： 各职能科室 临床、医技科室
要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加
人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统 、完整
医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰
》 100% 70% 33 24
主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公
益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确
了“县医院”所承担的功能任务。
第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理 念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章：患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒 来区别和排列
专家要就自查材料进行研究 制定检查路径
3、访谈：指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视
特点之七：内容多，要求高 共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求， B级通常为2-3条要求， A级通常为1-2条要求。 合计每个项目约6-16条要求 整个标准合计约3000条要求。
条款中C,B,A内涵
【
C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最
评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项 严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资 料质量关
一律要求准备原件的五项内容：
1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字） 3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、 大额病历）
4、院务会议记录 5、总值班记录 （所有值班记录都要查）
上报材料基本管理方法：
1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字
确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，
从而保证资料的准确和完整。
2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管
理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标
多的。
【 【
B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。 A 大部分是改进和或更高要求。
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准 评价要点
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。
【 C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”,并手卫生依从性≥95%。
中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为
“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、 “烧伤整形科专业”。
特点之十：追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重
病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药
物临床应用等；
系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院
全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组 织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地 周而复始地运转的。
PDCA循环图
PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....
特点之六：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全
管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人 员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章：护理管理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质
护理。
第六章：医院管理
多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全；
3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；
4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院； 现场评价与平时监测相结合。
特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权；
讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术
中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院
有无相应的制度和培训。
追踪检查之三： 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度 医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例
→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和
相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、
PDCA循环又叫质量环或戴明环，是管理学中的一个通用 模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年构想，
后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士在
1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善 产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程 序。
资料！
内容
行动
记忆
写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！
评审方法
四个维度综合评审医院 自我评价 现场评价 医疗信息统计评价
社会评价
评审方法
1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查
医技科室设置：5个。
特点之九：必备技术指标设置：
临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室
的项目30项，必须达到的158项；
医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超
声7项。
以客观资料证实能达到的技术水平。
可选科室与可选项目的解释： 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已 有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院
第七章：共6节28运行、医疗质量与安全指标
的监测与评审后的追踪评价。
标准的解读和体会
总体感觉： 2012新标准是跳起来摘苹果 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制）
新标准特点之一：门槛设定：
进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二
感染管理
特点之十一：
注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、
看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律 法规。
强调信息化管理：第7章内容、统计指标
第四部分：资料准备
一，真实性，准确性
二，完整性，全面性 三，系统性和归类 四，PDCA原则 五，原始性和手工记录与文档结合 六，联系性：纵向和横向性
级医院（区域卫生规划）；
执业3年以上；
不限定为省级、市级或者县级医院；
不再考虑医院规模。
特点之二：不再进行量化评分
设置356项考评指标；
其中33项必须基本达到的核心指标；
考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的
达标率来衡量医院的管理质量；
不再扣分，全有全无。
追踪检查之一：
抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物
的病例，询问管床医师相关知识→了解医 师有无培训，是否考核合格和授权→有无
培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二：
手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，
检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、
主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例
3.4.1.1 按照手卫生规范,正 确配臵有效、便捷的手卫 生设备和设施,为执行手卫 生提供必需的保障与有效 的监管措施。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【 C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”,并不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。