等级医院评审需要培训的内容
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
医院等级评审员工培训计划
医院等级评审员工培训计划一、培训背景医院等级评审员是医院等级评审的重要角色，对医院的管理质量、医疗服务质量和安全质量进行评价。
因此，合格的医院等级评审员是医院等级评审工作的保障。
为了提高医院等级评审员的专业水平和业务能力，提高医院等级评审工作的质量和效率，特制定医院等级评审员工培训计划。
二、培训目标1.使医院等级评审员了解国家相关法规政策，了解医院等级评审的基本知识和技能，掌握相关评审工作的程序和方法。
2.提高医院等级评审员的职业素养，增强责任感和使命感，促进医院等级评审工作的规范进行。
3.培养医院等级评审员的团队合作能力和沟通协调能力，提高评审工作的系统性和整体性。
4.以案例分析等形式，提高医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力，增强医院等级评审员的应对突发事件和风险的能力。
三、培训内容1.法规政策培训内容：国家有关医院等级评审的法规政策，评审工作的指导意见和规范要求。
形式：讲座、专题研讨2.基础知识培训内容：医院等级评审的基本知识、评审标准和评审指标。
形式：理论讲解、案例分析3.工作技能培训内容：医院等级评审工作的操作流程、方法和技巧。
形式：实操演练、模拟评审4.职业素养培训内容：医院等级评审员的职业道德和职业操守，责任感和使命感的培养。
形式：心理辅导、案例研究5.团队协作培训内容：团队合作、沟通协调、人际关系等培训。
形式：小组讨论、团队建设6.实际操作能力培训内容：通过案例分析等形式，提高医院等级评审员实际操作能力和解决问题的能力。
形式：案例分析、实际操作演练四、培训方法1.理论教学采用讲座、专题研讨等形式，进行法规政策培训和基础知识培训。
2.实务操作采用实操演练、模拟评审等形式，进行工作技能培训和实际操作能力培训。
3.心理辅导采用心理辅导、案例研究等形式，进行职业素养培训和团队协作培训。
五、评估方法1.知识考核通过笔试或者在线考试，检验医院等级评审员的理论知识水平。
2.实操考核通过实际操作演练、模拟评审等形式，检验医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力。
三级医院评审内审员培训PPT【43页】
▪ 一、迎评准备概况 ▪ 二、资料准备 ▪ 三、联络员工作的重要性
一、迎评准备概况
▪ 支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目 录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理）
▪ 制度、落实（记录） ▪ 岗位职责 ▪ 流程（日常工作） ▪ 应知应会内容的掌握（培训、考核）
料目录）。
▪ 4、资料归档
资料份数
▪ 1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或 复印件）；
▪ 2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款 的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款 编号）；
▪ 3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款 编号）和科室基础资料（无条款编号）；
▪ 4、原则 ▪ （1）原件保存在最基层部门； ▪ （2）复印件注明原件保存位置；
供）} ▪ 前五位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按年度统
计（医务部提供）} ▪ 业务数据报表：｛提供原件（3人签字：制表人、填表人、主
管院长签字并有日期）｝
资料盒（8）
▪ 资料盒17：科研成果
▪ 包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著， 专利，提供原件
▪ 资料盒18：
2、医技科室
医技科室资料
▪ 各科室有独立的标准，行业标准、评审标 准独立成节
▪ H:\医院等级评审基本资料(医技部分).doc 医院等级评审基本资料(医技部分).doc
3、职能部门
职能部门资料
▪ 1、本部门的基础资料； ▪ 2、负责范围内的各种迎评资料的收集、整
理、汇总、归档； ▪ 3、建立全部迎评资料的检索目录（支撑材
资料归档格式
▪ 三个层次： ▪ 一、资料盒： ▪ 1、资料盒：第一页要有大目录，按条款标号顺序从前至
医院创建等级医院评审工作要点
医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。
院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。
掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
等级医院评审需要培训内容
等级医院评审需要培训的内容一、培训流程：全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记二、培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。
部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为 10 道选择（ 50 分）， 5 个判断（ 20 分）， 2 个简答（ 30 分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。
培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。
三、全院培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余 6 项。
章节第一章四、应急管理医院功能任务五、临床医学教育及科研评审条款需要培训的内容1.4.3.1A定期进行灾害易损开展灾害易损性分性分析，对应对的重点析，明确医院需要应进行调整，对相应预案对的主要突发事件及进行修订，并开展再培应对策略训与教育。
1.4.4.1C医院有安全知识及开展全员应急培训和应急技能培训及考核计演练，提高各级、各划，定期对各级各类人类人员的应急素质和员进行应急相关法律、医院的整体应急能力法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
1.5.2.1 C 承担对乡镇卫生院及承担医学院校医学生村卫生室的人员培训任的临床教学和实习任务。
务或承担本地区全科医师培养涉及科室A、重大传染病归院感科B、重大自然灾害归保卫科A、重大传染病归院感科B、重大自然灾害归保卫科科教科分类及要求1.院级安全知识与应急技能；有计划、培训、考核；2 院级乡医培训一、预约第诊疗服二务章医院二、门诊服流程管务理2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力B有提高转诊质量的相关培训和指导C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
等级医院评审护理人员应知应会内容
等级医院评审护理人员应知应会内容一、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
二、PDCA—计划、执行、检查、处理三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务五、“优质护理”服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、六、“优质护理”服务内涵：1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适2、帮助心理调适，保持平衡3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。
七、“三重一大”：重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况八、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医务科电话报告，最迟不超过1小时，乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。
九、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色标志（粉底黑字）十、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。
六步洗手、洗手指征。
十一、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。
捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。
十二、医院宗旨：一切以病人为中心十三、患者安全十大目标：⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性⑵保证用药的安全⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱⑷建立临床实验室“危急值”报告制度⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求⑺防范与减少患者跌倒事件的发生⑻防范与减少患者压疮的发生⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件⑽鼓励患者参与医疗安全管理十四、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度十五、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人十六、抢救室内仪器（测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、洗胃机）人人会用。
医院等级评审标准培训计划
医院等级评审标准培训计划一、培训目标本次培训的目标是使医院管理人员熟悉和掌握医院等级评审的相关标准和要求，提高医院管理水平和服务质量，为医院获得更高的等级评审结果奠定基础。
二、培训对象医院管理层和各科室负责人、主管人员，特别是医院质量管理部门的相关人员。
三、培训内容1. 医院等级评审的意义和背景- 医院等级评审的意义和重要性- 对医院管理和服务质量的要求- 医院等级评审的标准和指南2. 医院等级评审的程序和流程- 医院等级评审的申报和备案流程- 医院等级评审的准备工作- 医院等级评审的评审流程和要点3. 医院等级评审的相关标准和要求- 医院管理标准和要求- 医院服务质量标准与要求- 医院安全管理标准与要求4. 医院等级评审的实施和管理- 医院等级评审的实施方法和技巧- 医院等级评审的管理和监督- 医院等级评审的改进与提高5. 医院等级评审的案例分析与讨论- 医院等级评审成功案例分析- 医院等级评审失败案例分析- 医院等级评审的经验与启示四、培训形式本次培训将采取讲座、案例分析、讨论、现场考察等形式进行。
五、培训时间和地点培训时间：预计为3天，具体时间和地点另行通知。
六、培训组织由医院质量管理部门负责组织和协调本次培训工作，培训由相关专家和资深管理人员主讲。
七、培训效果评估培训结束后将对参训人员进行培训效果评估，以了解培训效果和参训人员的学习情况，并对培训内容和形式进行总结和改进。
八、培训收益通过本次培训，参训人员将了解医院等级评审的相关标准和要求，掌握医院等级评审的实施方法和技巧，提高医院服务质量和管理水平，为医院获得更高的等级评审结果提供有力保障。
九、培训费用本次培训的费用由医院承担，包括培训讲师的费用、会议场地租赁费用以及培训材料费用等。
十、培训通知为了确保培训工作的顺利进行，医院将会向参训人员发出培训通知，明确培训时间、地点和要求。
十一、培训总结本次培训将形成培训总结报告，对培训过程进行总结和评估，为今后医院等级评审的实施和管理提供参考和指导。
等级医院评审工作实施方案
等级医院评审工作实施方案一、前言等级医院评审是提高医院管理水平、促进医疗服务质量持续改进的重要手段。
为了确保医院达到国家卫生健康委员会制定的等级医院评审标准，提高医疗服务质量，保障患者安全，现制定本实施方案。
二、评审背景与目的（一）背景随着医疗行业的不断发展，医院管理水平和服务质量日益受到广泛关注。
我国自20世纪80年代开始实施医院等级评审制度，经过多年的实践，已形成了一套完整的评审体系。
为了适应新时代医疗行业的发展需求，提高医院管理水平，国家卫生健康委员会对等级医院评审标准进行了修订，要求各级医院按照新的标准进行评审。
（二）目的1. 提高医院管理水平，促进医疗服务质量持续改进。
2. 保障患者安全，提高患者满意度。
3. 推动医院学科建设，提升医院核心竞争力。
4. 促进医院可持续发展，提高社会效益。
三、实施方案（一）组织架构1. 成立等级医院评审工作领导小组，负责评审工作的组织、协调和推进。
2. 设立评审办公室，负责评审工作的日常事务。
3. 成立专业评审组，负责对医院各专业进行评审。
（二）工作流程1. 自评阶段（1）制定自评方案：根据国家卫生健康委员会发布的等级医院评审标准，结合医院实际情况，制定自评方案。
（2）开展自评工作：组织全院范围内的自评，对各项工作进行自我评估。
（3）撰写自评对自评结果进行总结，撰写自评报告。
2. 外评阶段（1）提交申报材料：将自评报告、相关证明材料等提交至评审办公室。
（2）组织专家评审：邀请外部专家对医院进行现场评审。
（3）反馈评审意见：专家评审结束后，向医院反馈评审意见。
（4）整改落实：根据专家评审意见，制定整改方案，并认真落实。
（三）具体措施1. 加强组织领导（1）成立以院长为组长的等级医院评审工作领导小组，全面负责评审工作。
（2）设立评审办公室，负责评审工作的日常事务。
（3）明确各相关部门职责，确保评审工作顺利推进。
2. 开展培训与宣传（1）组织全院范围内的等级医院评审培训，提高员工的认识和参与度。
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B有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
医务科、护理部
六、保障患者合法权益
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
C对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
等级医款
需要培训的内容
涉及科室
第一章
医院功能任务
四、应急管理
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略
A定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
A、重大传染病归院感科
B、重大自然灾害归保卫科
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
C医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
A、重大传染病归院感科
B、重大自然灾害归保卫科
C对员工提供手卫生培训
医务科
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9.1.1（★）
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
C有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医务科
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
4.1.1.1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人
A院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
C对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医务科
八、就诊环境管理
2.8.6.1
落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C开展相关的培训与教育
宣传科
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.2.1（★）
医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
医院办公室、医务科、护理部、设备科、总务科
三、急诊绿色通道管理
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”
C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经专业培训，技能考核合格。3、有年度的培训计划并组织落实。
办公室、人事科
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
C有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
医务科
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南
C对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
医务科
4.2.3.1
B对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。
A对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
B对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
医务科、科教科、护理部
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
C检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
医务科、科教科、护理部
2.3.4.2（★）
五、临床医学教育及科研
1.5.2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养
C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
科教科
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务
2.1.4.1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
B有提高转诊质量的相关培训和指导
医保科
二、门诊流程管理
2.2.3.2
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
C 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
B落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
医务科、科教科
4.2.4.2
医务科、科教科、护理部
2.3.6.1
有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录
C对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。
医务科
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1.1
落实患者安全目标
C组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
医务科
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
C 1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
医务科
七、投诉管理
2.7.1.1（★）
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
C定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位
B有培训与教育，措施落实到位。
医务科、科教科、护理部
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
C1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。