等级医院评审培训(何梅)
医院等级评审培训
根据评审经验和改进情况，进一步完善医 院的管理制度和工作流程，提高医院的管 理水平和医疗服务质量。
05 医院等级评审的实践案例 分享
成功通过医院等级评审的案例介绍
案例一
某三甲医院在评审中注重医疗质量与 安全，通过优化诊疗流程、提高医护 人员技能和素质，成功获得评审专家 认可，顺利通过评审。
案例二
推动医疗行业整体发展
医院等级评审是医疗行业发展的重要推动力，通过评审标准的制定和 实施，可以促进整个医疗行业的规范化、标准化发展。
对未来医院等级评审的展望和建议
完善评审标准体系 加强信息化建设 推广第三方评估 强化医疗安全管理
随着医疗技术的不断发展和患者需求的不断变化，评审标准需 要不断更新和完善，以适应时代发展的需要。
强化医务人员培训
定期开展医务人员培训和考核，提高 医务人员的专业水平和职业素养，确 保医疗服务质量。
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建立评审工作小组
成立由医院领导、科室负责人和相 关人员组成的评审工作小组，负责
评审工作的组织、协调和实施。
制定评审计划
根据评审标准和要求，制定详细的 评审计划，明确评审时间、评审内 容、评审方法和评审人员等。
梳理医院管理流程
对医院的管理制度、流程和规 范进行全面梳理，确保医院管 理符合评审要求。
准备相关资料
促进医疗卫生事业的整体发展。
医院等级评审的标准和流程
医院等级评审的标准通常包括医疗技术水平、医疗质量管理、医疗服务能力、医院管理和后 勤保障等方面。
医院等级评审的流程一般包括申请、自评、审核、现场评审和公布结果等环节。
医院需要按照评审标准进行自我评估，并提交相关材料。评审机构会对医院提交的材料进行 审核，并组织专家进行现场评审。最终，评审机构会根据现场评审情况和其他相关因素，确 定医院的等级并予以公布。
等级医院评审培训模板
题目: 小三加粗——宋体 一级题目: 四号加粗——宋体 其它——小四号字——宋体
上交资料包括以下内容
评审资料移交登记表由科主任审阅并签字。 一、交大目录 二、每组资料有小目录(用拉杆夹装） （一）科室基本资料（科室概况、人员花名册、三
年工作计划、三年工作总结、人才培养计划 （三年科室发展规划）、外出进修学习计划、 短期学习计划, 科室执业人员复印件、大型设备 上岗位证复印件, 三年排班表复印件（原件科室 保留）科室设备情况记录等。
科室建立评审小组
写《科室评审小组工作记录》在医院评审 工作中的所有的大事小事、存在问题、改 进措施, 按要求记录, 包括《评审资料移交记 录》和《科室评审资料质量检查情况整改 记录》也包括我们医院在评审过程中开展 的每一项活动（动员会、培训会、专题会） 等, 装入文件盒保存, 盒脊背用红色标记。
记录和八大பைடு நூலகம்控记录）是核心制度执行的 一部分，也用红色，其它不变。
文件编码
设立文件号说明 依据卫生部《二级综合医院评审标准实
施细则（2012年版）》各章节分布，评审重 点前六章程分别是: 第一章医院功能任务、 第二章医院服务、第三章患者安全、第四 章医疗质量安全管理与持续改进、第五章 护理管理与持续改进、第六章医院管理。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。
（功能——F、管理——M、护理管理—— N、患者安全——P、服务——S、持续改 进——C）
举例说明:
C4.1、1、1
医疗质量安全管理与 持续改进
编号 资料名称
颜色
C4.1.1.1
医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进
院徽和科室
等级医院评审培训
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 • 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医
院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行 政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽 查。医院评审周期为4年。
解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人员。
等级医院评审的准备
健全组织、明确职责
成立评审组织：1、评价办公室 2、各专科工作小组 3、各科室工作小组
具体职责： 评价办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、
编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、
• 书面评价的内容和项目包括：
1、评审申请材料； 2、不定期重点评价结果及整改情况报告； 3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技
术评估等的评价结果； 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评
价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
《医院评审暂行办法》
《医院评审暂行办法》
• 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 • 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、
公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心。
• 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 • 省级卫生行政部等级评审对医院来说是头等大事。关系到 医院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡 量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会、早会等
卫生部关于印发《医院评审暂行办
等级医院评审培训计划
等级医院评审培训计划一、前言医院评审是医院质量管理体系建设的重要环节，对医院的管理水平和服务质量有着重要作用。
随着医院管理水平的不断提高和医疗技术的不断更新，医院评审工作也越来越受到重视。
为了提高医院评审人员的专业水平和能力，需要对医院评审人员进行全面的培训。
二、培训目标本次培训的目标是通过系统的培训，提高医院评审人员的专业水平和能力，使其能够更好地开展医院评审工作，为医院的管理和服务质量提供保障。
三、培训内容1. 医院评审制度及相关法律法规通过培训，使医院评审人员了解医院评审制度的相关法律法规，熟悉医院评审的政策和程序。
2. 质量管理知识医院评审人员需要熟悉质量管理知识，了解质量管理的理论和实践，掌握医院质量管理的基本要点。
3. 医院评审的具体操作流程医院评审人员需要了解医院评审的具体操作流程，掌握医院评审的方法和技巧，提高医院评审工作的效率和质量。
4. 病例评审病例评审是医院评审的重要内容，通过系统的培训，使医院评审人员掌握病例评审的方法和技巧，提高病例评审的水平和质量。
5. 风险管理风险管理是医院评审工作中需要重点关注的内容，通过培训，使医院评审人员了解风险管理的理论和实践，及时发现和解决存在的风险问题。
6. 沟通与协调能力医院评审人员需要具备良好的沟通和协调能力，通过培训，提高医院评审人员的沟通和协调能力，使其能够更好地与相关部门和人员沟通和合作。
7. 专业知识的不断更新医院评审人员需要不断更新专业知识，了解最新的医疗技术和医学理论，通过培训，使医院评审人员保持专业知识的领先地位。
四、培训方式1. 理论学习通过讲座、研讨、案例分析等形式，对医院评审的相关理论知识进行深入学习。
2. 实践操作对医院评审的具体操作流程和方法技巧进行实际操作，加强医院评审人员的实际操作能力。
3. 培训考核对医院评审人员进行培训考核，通过考核，检验医院评审人员的学习效果，提高培训的实效性。
五、培训师资1. 医务管理专家邀请医务管理领域的专家学者进行培训，为医院评审人员提供专业的理论知识。
医技人员应知应会一《等级医院评审》
医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。
7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。
再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。
（2）追踪方法学：个体和系统追踪。
（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。
（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。
（5）问卷调查：满意度。
（6）演练、实地操作。
医院等级评审员工培训计划
医院等级评审员工培训计划一、培训背景医院等级评审员是医院等级评审的重要角色，对医院的管理质量、医疗服务质量和安全质量进行评价。
因此，合格的医院等级评审员是医院等级评审工作的保障。
为了提高医院等级评审员的专业水平和业务能力，提高医院等级评审工作的质量和效率，特制定医院等级评审员工培训计划。
二、培训目标1.使医院等级评审员了解国家相关法规政策，了解医院等级评审的基本知识和技能，掌握相关评审工作的程序和方法。
2.提高医院等级评审员的职业素养，增强责任感和使命感，促进医院等级评审工作的规范进行。
3.培养医院等级评审员的团队合作能力和沟通协调能力，提高评审工作的系统性和整体性。
4.以案例分析等形式，提高医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力，增强医院等级评审员的应对突发事件和风险的能力。
三、培训内容1.法规政策培训内容：国家有关医院等级评审的法规政策，评审工作的指导意见和规范要求。
形式：讲座、专题研讨2.基础知识培训内容：医院等级评审的基本知识、评审标准和评审指标。
形式：理论讲解、案例分析3.工作技能培训内容：医院等级评审工作的操作流程、方法和技巧。
形式：实操演练、模拟评审4.职业素养培训内容：医院等级评审员的职业道德和职业操守，责任感和使命感的培养。
形式：心理辅导、案例研究5.团队协作培训内容：团队合作、沟通协调、人际关系等培训。
形式：小组讨论、团队建设6.实际操作能力培训内容：通过案例分析等形式，提高医院等级评审员实际操作能力和解决问题的能力。
形式：案例分析、实际操作演练四、培训方法1.理论教学采用讲座、专题研讨等形式，进行法规政策培训和基础知识培训。
2.实务操作采用实操演练、模拟评审等形式，进行工作技能培训和实际操作能力培训。
3.心理辅导采用心理辅导、案例研究等形式，进行职业素养培训和团队协作培训。
五、评估方法1.知识考核通过笔试或者在线考试，检验医院等级评审员的理论知识水平。
2.实操考核通过实际操作演练、模拟评审等形式，检验医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力。
等级医院评审专家培训
【【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
4.8. 重症医学科室布局、设备设施、专业人员 设置及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价 对紧急事件处理的反应性。
追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊） 人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急 救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊 会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学 科协作等情况（询问、查看各种登记）。 现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救 流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设 备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、 医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观 察室设置。
等级医院评审病历相关检查
病历的抽取：20份 终末病历15份，其中死亡病例5份 运行病历5份（其中输血病历 5份） 抽取方式： 随机抽取
病历书写质量评估重点
核心制度落实、病情告知落实、医嘱 执行、输血管理、住院30天管理、手术 安全管理、麻醉、手术告知、三方核查 等
危急值项目的落实，报告、登记、处理、 反馈、追踪、病程记录。 严格执行“危急值”报告制度与流程 。 医技部门与临床科室的一致性
等级医院评审判定原则
要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ -合格 ”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 “Ｃ-合格”为基础。
评审结果的表达方式
A
优秀
持续改进 成效良好
B
良好
等级医院评审护理专家培训详解
临床护士按层级培训 新护士培训 专科护士培训 管理培训
护士培训
加强新护士规范化培训。
——新护士规范化培训应当包括护士素质、护士职责、服务理念、医院规章制度、诊疗护理规范和标准、 责任制整体护理的要求及临床护理技术等。
——以临床科室带教式为主，在医院内科、外科等大科系进行轮转培训，提高护士为患者提供整体护理服 务的意识和能力。
分级要求
护士长
三级技术护 士
三级技术护 士
三级技术护 士
二级技术护 士
二级技术护 士
一级技术护 一级技术护 一级技术护 一级技术护 一级技术护 一级技术护 一级技术护 一级技术护
士
士
士
士
士
士
士
士
二级辅助护士
二级辅助护士
一级辅助护士 康复助理
一级辅助护士康 复助理
二级辅助护士
二级辅助护士
一级辅助护士康 复助理
护理岗位管理
2011-10-19 卫生部医政司：关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知 2012-05-03 卫生部医政司： 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见
护理岗位类型
• 医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理 工作的岗位，临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，其他护理岗位是护士为患者提供非直 接护理服务的岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。
第二天上午至下午前两小时 • 对照第五章全部条款及第三章部分条款进行全面检查。
个案追踪检查
• 通过追踪评价医院4个方面的内容： • （一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品
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调查访谈
调查访谈
责任组长分管多少个病人？ 责任护士分管多少个病人？ 护士长是否清楚责任护士分管的床位、病人？ 责任组长分配组员，护士长能把控全科人员分管情况吗？ 排班能体现对患者的护理是连续、全程吗？ 有空床时如何动态调配？ 有加床时如何动态调配？
涉及条款
由排班表引发的问题……
三、优质护理服务
调查访谈
手卫生
查对制度 防范跌倒、防范压疮
床旁交接班
危重病人 护理制度
现场查看
调查访谈
问： 手术后或入院第几天？ 在哪里做的手术？做的何种手术？ 气管切开时间？ 心电监护监测的指标是多少？ 微泵泵入药液及时间剩余量？ 查看患者皮肤状况，满意。
看： 病历，病程记录未及时完成。
护士在床旁交接班，正遇到医生查房，医护配合、沟通不够……
现场查看
涉及条款
医护 晨交班
●晨交班由谁组织？
●人员站位如何定位？ ●交班那么多床号，能记住吗？
昨夜病情有变化的？ ●医生无补充欠妥 ●交接内容的质量？（如手术患者应交哪些内容？）
值班及交接班制度
检查内容、方法及对应条款
现场查看
调查访谈
患者十大 安全目标
床旁交接班
6名护理人员床旁交接，谁是交班者和接班者？ 床旁交接班该交什么?接什么？ 检查时患者准备吃饭，护士应该怎么做？ 患者有何高危警示？ 警示标志及预防措施是否到位？ 手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正确 使用？
检查内容、方法及对应条款
现场查看
调查访谈
涉及条款
病区走廊
拖布滴水、 地面湿滑、 无警示牌、
清洁工拖走廊的 时间与上班高峰
时段重叠
清洁工具车 毛巾混放，垃
圾混装。
检查内容、方法及对应条款
现场查看
调查访谈
涉及条款
晨间护理
3名护理人员服务1 名非危重患者
主要做些什么？ 目的是什么？ 人员如何分工的？
检查内容、方法及对应条款
涉及条款
检查内容、方法及对应条款
查阅资料
排班表
一、人员配置情况
病人情况
病人总数=95 一级护理=70， 病危=14 昨日手术人数=3 今日手术人数=？
床位情况
固定床位=109 空床数=14 病区床位使用率
调查访谈
护理人力资源 护士人数=50 休假人数=6
涉及条款
由排班表引发的问题……
二、人员使用情况
调查访谈
问：早班是做什么的？ 答：理床 问：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，
如何实现？8:00之后谁来配液体？有配液班为何不从 7:30开始配？中途换人配液，导致同一病人的液体由 多人配置，患者的安全如何保证？ 问：责任组长、责任护士分管的床位，2天一换床位，如何体现连续全程护理？ 答：责任组长管理危重患者。 问：对于责任护士来说，能很快熟悉分管患者情况吗？ 答：……
●手术标示如何执行？何时标记，如何标记？ ●手术安全核查，第二次签字是什么时候签的？ ●传染性疾病的上报途径？如何控制传染源？单间隔离或 安置病房位置？ ●传染病的管理，分类，上报时限？节假日如何处理？ ●非计划再次手术曾作为持续追踪会的案例
检查内容、方法及对应条款
首次护理记录单
查阅资料
调查访谈
看到各种警示牌， 问护士长：全科有多少高风险患者？
动态评估哪里能看到？ 如果有专科警示牌需求，护理部有没有规范？
医务人员看到检查，没有任何回应……？
检查内容、方法及对应条款
查阅资料
调查访谈
案例追踪
查阅资料 调查访谈 案例追踪
医生办公室●手术医生授权？再授权？如何执行的？
一、模拟检查的目的、意义 二、模拟检查的组织实施 三、检查路径、内容及对应条款 四、体会与总结
一、模拟检查目的、意义
1、预演练： 对前期等级复审的准备工作进行战前“演练”； 2、找差距： 通过专家模拟检查了解医院目前的状态及存在差距； 3、学方法： 通过专家的模拟检查，了解复审的检查方法和切入点； 4、加步伐： 通过模拟加快推进全院迎接等级复审的意识、步伐； 5、达共识： 形成全院自下而上的以评促建、以评促改、评建并举的共识；
二、模拟检查的组织
3、护理院感组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术和有创操作科室考
核主要关注围手术期的管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者 以及院感和手术并发症的预防等；对非手术科室的考核选择护理难度和 护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使 用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进行考 核。该组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理、院感管理层面 的问题
刘丽华、陈红光、李金学、郭建英、唐毅、娄邦秀 医疗、药事、院感：王文英、陈伟、王晋、李艳萍、宁红、李桂蓉、
二、模拟检查的组织
1、综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临床
及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上 管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者是更适宜），且对条款 中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及 医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
二、模拟检查的组织
2、医疗药事组 负责对职能科室和临床、医技科室考核，对手术科室主要关注手术
授权管理制度，院科两级管理规定具体落实情况，质量管理体系对质量 安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注对复 杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊治，药品应用及药师的作用。由此 设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院感及医 院综合管理的有关医疗、药事管理层面的问题。
三、检查路径、内容、方法
巡 视 病 房
2
1
四 部 电 梯
床
旁
医
交
生
接
办
班
公
345
室 6
参
护
加
士
晨
站
交
班
危
重 患 者 护
急 诊 科
理 9
1 0
7
8
抢
二
救
治
车
疗
室
检查内容、方法及对应条款
涉及条款
现场查看
7：30四部电梯
பைடு நூலகம்
拥挤，
无电梯值班员
调查访谈
急会诊如何保证？
对应条款涉及内容来自于复审办2015-9-15
二、模拟检查的组织
检查时间：2016年7月9日07:30—12:10 受检科室：神经外科、急诊科 指导老师：成翼娟教授（国家卫计委、省卫计委等级医院评审专家、华西医院管理研究所
管理专家、第44届南丁格尔奖章获得者） 陪检人员：
院领导：何梅、杨培 护 理：王海燕、王玉莲、何芳、邱云、李叶萍、曾丹、王晓燕、李红、赵文君、