不良分析报告ppt
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烫伤不良事件报告及分析.ppt
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THE END 8、For man is man and master of his fate.----Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday, August 5, 2020
9、When success comes in the door, it seems, love often goes out the window.-----Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。 11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020
• 4、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right. ----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行 8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
不良分析改善报告ppt模板
第四次电话沟通
样品验证是否可以（）；批量交货（）
Confidential
Page 15
1.每次沟通后要把进度邮件给到客户。 2.预防措施完成前，把样品给到客户确认。 3.把整改报告整理成8D格式给客户时，不可遗漏： 原因分析时的测试数据， 改善措施的关联图片， 验证报告&实验测试报告， 图纸，SIP，SOP等过程支持资料。
Confidential
Page 14
联系人 联系方式 沟通的内容 达成的共识 双方分歧点 下次沟通时间
第三次电话沟通
Confidential
Page 11
验证报告&实验测试报告
Confidential
Pag应商SIP更改内 容
公司图纸更改内容
公司SOP更改内容
公司SIP更改内容
预防措施
Confidential
Page 13
提供完整整改报告
把分析报告转换成8D格式或客户指定格式给到客 户。
已经出货
不良品检 测方法
数量
不良品分 选方法
临时措施
处理方法
Confidential
Page 6
联系人 联系方式 沟通的内容 达成的共识 双方分歧点 下次沟通时间
第二次电话沟通
Confidential
Page 7
序 号
可能原因
可能原因分析
验证方法（是否能 是否为根
复制不良）
本原因
备注
1
2
3
4
5
Confidential
不良分析改善报告
项目编号： 分析日期： 小组人员：
版本： R3
版本修订说明
版本 日期 修订者
修订说明
产品不良分析报告PPT课件
无反应无反应无反应来自无反应无反应4
分析内容
LOGO
，
STEP 3：REC 单品不良原因确认； -- > 为防止拆分造成单品状态的破坏，使用 甲苯 （ TO ） 对单品进行浸泡，浸泡完毕后显微镜观察状态如下：
原因分析
NO.1
NO.2
NO.3
最新课件
5
NO.4
NO.5
分析内容
LOGO
原因判定
原因判定 ： UV 胶 与 F - PCB 分离（分离原因不明）， 导致 WIRE 线受粘贴力影响，造成断线不良发生；
最新课件
6
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
最新课件
7
最新课件
3
分析内容
LOGO
STEP 2：REC 单品确认；
将 锡点 上部的UV 胶去除后， 测定DCR ： 无反应 判定结果 ： REC 单品出现无音
原因分析
序号 1 2 3 4 5
盖印
E421BB E4102B E4118B E3B23B E最4新11课8件B
DCR测试 - R E C（ 欧姆）
6.9
无反应
7.0
无反应
最新课件
测定 DCR时： Part 1 : SPK OK Part 2 : REC NG
2
分析内容
STEP 1：观察不良试料的外观；
LOGO
原因分析`
NO.1
NO.2
NO.3
NO.4
NO.5
经确认 : 除 NO.4 的UV 胶未与 F-PCB分离外，其他 4 PCS都有胶 与 F-PCB分离的现象，并且有3 pcs分离现象特别严重。
不良事件报告与防范PPT课件
11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑， 提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
• 护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命 的延续和生存的质量，因此，保证 护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护 士应不断加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护 理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发 展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写
• 护士在医学发展和促进疾病康复中 起着重要作用，护士面对的是生命 的延续和生存的质量，因此，保证 护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护 士应不断加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护 理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发 展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理 行为造成的不 可预防的损伤
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相 关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写
烫伤不良事件报告及分析课件
学习交流PPT
4
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院 患者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病 人做好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合 理需求
学习交流PPT
5分析
学习交流PPT
1
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
学习交流PPT
2
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
学习交流PPT
3
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
线束不良分析报告ppt课件
2.对配件功能失效
1.1 插头损坏不良
1.2 端子损坏不良
1.3 回路异常
分析 1.2. 端子损坏不良: ▪ 查看退回线束A012插头内的端子：未发现不良
潜在原因2
Security Classification
Date
7
原因分析
分析 1.2. 端子损坏不良: ▪ 查看退回线束A016 插头内的端子（19孔及20孔）：未发现不良
Competency Descriptor
问题描述及退件线束情况
▪ 问题描述 2015/03/27接到不良反馈，2015/04/07拿回不良线束 不良情况为：在仪表盘检测过程中先发现双闪灯不亮，按下双闪灯后继续发现远近光
灯及左右转向灯不亮。
▪ 退件线束概况
1.部份卡扣损坏（为线束从仪表盘拆除时导致） 线束其他插头完好无破损。
Security Classification
Date
信息收集
▪ 退线的电性能确认:
测试通过，正常出标签
重新验证电性能OK的 电测标签
退线线束电性能正常，无开路短路等电性能不良， 重测的电测标签时间为：04/07/2015 15:47:19
Security Classification
Date
原因分析
Date
10
原因分析
每层潜在原因的分析: 潜在原因2
潜在原因1
仪表盘双闪灯、远近光灯及左右转向灯 失效分析
1.Delphi线束不良导致功能失效
2.对配件功能失效
1.1 插头损坏不良
1.2 端子损坏不良
1.3 回路异常
分析 2. 对配件不良 我司无对配件及控制灯光功能的其他信息，无法进行进一步的分析验证
不良事件报告与分析ppt课件
一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对 医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评 审细则要求上报的类 型为：血管导管相关 血流感染率、脱管发 生率、VAP、压疮发生 率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会Fra bibliotek等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对 医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评 审细则要求上报的类 型为：血管导管相关 血流感染率、脱管发 生率、VAP、压疮发生 率等。
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
烫伤不良事件报告及分析 PPT
烫伤不良事件报告及分析
பைடு நூலகம்
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
感谢您的聆听！
பைடு நூலகம்
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
感谢您的聆听！
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不良分析报告
1. 引言
不良分析报告是一种帮助企业识别和解决产品或服务中存在的问题的工具。
通过分析和评估不良情况，可以帮助企业改善质量管理和流程控制，以提高产品质量和客户满意度。
本文将介绍编写不良分析报告的步骤并提供一些实用的建议。
2. 收集数据
在编写不良分析报告之前，首先需要收集相关的数据。
这些数据可以来自多个渠道，包括客户投诉、产品测试、质量控制记录等。
收集到的数据应包括以下几个方面： - 不良现象的描述：明确描述不良现象的特征和表现。
- 不良发生的频率：记录不良事件的发生频率，以便后续分析。
- 不良发生的环境条件：记录不良事件发生时的环境条件，例如温度、湿度、压力等。
- 不良发生的时间和地点：记录不良事件发生的具体时间和地点。
- 不良事件的影响：描述不良事件对产品质量和客户满意度的影响程度。
3. 分析数据
在收集到数据后，需要对数据进行分析。
以下是一些常用的数据分析方法： - 统计分析：使用统计方法对数据进行汇总和分析，例如计算平均值、标准差等。
- 趋势分析：通过比较不同时间段或地点的数据，寻找不良事件发生的趋势和规律。
- 根本原因分析：使用鱼骨图、5W1H分析法等方法，找出导致不良事件发生的根本原因。
- 相关性分析：通过分析不同变量之间的相关性，找出可能导致不良事件发生的关键因素。
4. 确定改进措施
在分析数据的基础上，需要确定适当的改进措施来解决不良问题。
以下是一些常用的改进方法： - 流程优化：重新设计产品生产过程中的流程，以减少不良事件的发生。
- 培训和教育：提供员工培训和教育，以提高其技能水平和质量意识。
- 设备更新：更新陈旧的设备和工具，以提高生产效率和产品质量。
- 供应链管理：加强对供应商的管理和监督，确保供应链上的每个环节都符合质量要求。
5. 实施改进措施
确定改进措施后，需要制定实施计划并跟进执行情况。
以下是一些实施改进措施的建议： - 制定详细的实施计划：明确每个改进措施的实施时间、责任人和具体步骤。
- 监控改进效果：建立适当的指标和监控机制，跟踪改进措施的执行情况和
效果。
- 及时调整：根据实施情况和效果，及时调整改进措施，确保其能够达到预期效果。
6. 结论
不良分析报告是企业改善质量管理和解决问题的重要工具。
通过收集和分析数据，并确定适当的改进措施，可以帮助企业提高产品质量和客户满意度。
在实施改进措施时，需要制定详细的实施计划并跟踪执行情况，以确保改进措施能够取得预期效果。