护理安全警示教育案例
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案例简介： • 事件经过：某护士在执行医生开具的临时医嘱时
未执行查对制度，误把盐酸肾上腺素当成苯巴比 妥给患儿进行肌肉注射，致使患儿病情加重。 • 处理措施：报告护士长及科主任，及遵医嘱给与 拮抗剂治疗效果不佳，该患儿最后转院治疗。 • 原因分析： • 1、护士未执行查对制度。
未执行查对制度致使用药错误案例
护士未执行分级护理制度案例
• 原因分析： • 1、护士未按护理级别巡视病房，观察病情不仔细
。 • 2、家长看护不仔细。 • 3、戴手套前未查看反面有无脱落棉线。 • 4、责任心不强。
综上所述
• 通过以上发生在我们身边的案例，由于我们护理 人员在日常护理工作中未严格执行核心制及各项 操作规程所致，给患者及其家属造成了不同程度 的精神及身体的伤害。要求我们护理人员只有具 备过硬的护理技术、高度的职业责任、严谨的工 作态度、和以病人为中心的服务理念，才能有效 的预防、减少和杜绝护理差错及纠纷的发生。
，未造成不良后果者。 严重差错：
是指护理人员的失职行为或者技术过失，给病 人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。
常见护理差错类型
• 执行医嘱错误：错抄、漏抄影响治疗；漏服、多 服、错服药；按给药时间超过2小时；配错、换错 药，及时发现并给予补救。
• 药液外渗、皮肤压疮，经短期治疗未造成不良后 果。
• 漏做过敏试验或做后未及时观察实验结果又重做 者。
输液外渗引起肢体肿胀案例
予硫酸镁湿热敷，经过此处理该患儿两天后患侧肢 体肿胀完全消退，无并发症发生。
原因分析： （1）新生儿留置针在手腕部活动容易引起针芯脱出
血管外致药液渗出。 （2）护士巡视病房不及时。 （3）护士临床工作经验欠缺，严重液体外渗时处理
措施不到位。
未执行查对制度致使用药错误案例
• 2、两种药物外包装相似无警示标识。 • 3、护士责任心不强。
护士未执行分级护理制度案例
案例简介：
• 事件经过：新生儿住院期间家长为防止患儿抓破 面部皮肤而为患儿带棉质护手套，护手套内面线 脱落缠绕患儿指头，致使患儿指头缺血，轻度坏 死。
• 处理措施：立即解除指头缠绕的棉线，患处针刺 放血，每日定时换药。半月后痊愈，无后遗症发 生。
常见护理差错类型
• 对医疗器械使用不熟练，物品准备不齐全 影响治疗。
• 静脉采血错误 • 导管、管路脱出，未及时发现者 • 未按照医嘱给与治疗饮食，对病情有一定
影响
护理差错常见的原因
• 上班思想松懈，注意力不集中 • 不严格执行查对制度及操作规程 • 缺乏责任心，为重患者护理不到位 • 未严格执行交接班制度，观察病情不仔细
护理பைடு நூலகம்错常见的原因
• 缺乏专业知识及工作经验，应变能力差 • 人力资源缺乏，劳动强度大 • 岗位职责分工不明确 • 服务态度差，缺乏沟通技巧
发生在我们身边
输液外渗引起肢体肿胀案例
案例简介： • 事件经过：新生儿注射泵输注钙剂，输液约1.5小
时后，患儿哭闹不止，家长呼叫值班护士给予查 看，发现患儿穿刺部位（手背）及上方（延伸至 整只胳膊）肿胀明显，颜色苍白，考虑为注射泵 药液外渗引起； • 处理措施：值班护士立即报告值班医生，并给予 95%酒精湿敷患处，但效果不佳；随即报告护士长 ，护士长即给予穿刺部位减压治疗，肿胀部位给
结束语
防范护理差错事故的发生
•
护理人员人人警钟长鸣
谢 谢 聆 听
新生儿科
2015年 10月23日
护理差错的定义
护理差错是指在护理工作中因责任心不强 、工作疏忽、不严格执行规章制度或者违 反操作规程等原因，给患者造成了精神及 肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正 常进行，单位造成严重后果和构成事故者 。
护理差错的分类
一般差错： 是指未对病人造成影响，或者造成轻度影响
未执行查对制度，误把盐酸肾上腺素当成苯巴比 妥给患儿进行肌肉注射，致使患儿病情加重。 • 处理措施：报告护士长及科主任，及遵医嘱给与 拮抗剂治疗效果不佳，该患儿最后转院治疗。 • 原因分析： • 1、护士未执行查对制度。
未执行查对制度致使用药错误案例
护士未执行分级护理制度案例
• 原因分析： • 1、护士未按护理级别巡视病房，观察病情不仔细
。 • 2、家长看护不仔细。 • 3、戴手套前未查看反面有无脱落棉线。 • 4、责任心不强。
综上所述
• 通过以上发生在我们身边的案例，由于我们护理 人员在日常护理工作中未严格执行核心制及各项 操作规程所致，给患者及其家属造成了不同程度 的精神及身体的伤害。要求我们护理人员只有具 备过硬的护理技术、高度的职业责任、严谨的工 作态度、和以病人为中心的服务理念，才能有效 的预防、减少和杜绝护理差错及纠纷的发生。
，未造成不良后果者。 严重差错：
是指护理人员的失职行为或者技术过失，给病 人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。
常见护理差错类型
• 执行医嘱错误：错抄、漏抄影响治疗；漏服、多 服、错服药；按给药时间超过2小时；配错、换错 药，及时发现并给予补救。
• 药液外渗、皮肤压疮，经短期治疗未造成不良后 果。
• 漏做过敏试验或做后未及时观察实验结果又重做 者。
输液外渗引起肢体肿胀案例
予硫酸镁湿热敷，经过此处理该患儿两天后患侧肢 体肿胀完全消退，无并发症发生。
原因分析： （1）新生儿留置针在手腕部活动容易引起针芯脱出
血管外致药液渗出。 （2）护士巡视病房不及时。 （3）护士临床工作经验欠缺，严重液体外渗时处理
措施不到位。
未执行查对制度致使用药错误案例
• 2、两种药物外包装相似无警示标识。 • 3、护士责任心不强。
护士未执行分级护理制度案例
案例简介：
• 事件经过：新生儿住院期间家长为防止患儿抓破 面部皮肤而为患儿带棉质护手套，护手套内面线 脱落缠绕患儿指头，致使患儿指头缺血，轻度坏 死。
• 处理措施：立即解除指头缠绕的棉线，患处针刺 放血，每日定时换药。半月后痊愈，无后遗症发 生。
常见护理差错类型
• 对医疗器械使用不熟练，物品准备不齐全 影响治疗。
• 静脉采血错误 • 导管、管路脱出，未及时发现者 • 未按照医嘱给与治疗饮食，对病情有一定
影响
护理差错常见的原因
• 上班思想松懈，注意力不集中 • 不严格执行查对制度及操作规程 • 缺乏责任心，为重患者护理不到位 • 未严格执行交接班制度，观察病情不仔细
护理பைடு நூலகம்错常见的原因
• 缺乏专业知识及工作经验，应变能力差 • 人力资源缺乏，劳动强度大 • 岗位职责分工不明确 • 服务态度差，缺乏沟通技巧
发生在我们身边
输液外渗引起肢体肿胀案例
案例简介： • 事件经过：新生儿注射泵输注钙剂，输液约1.5小
时后，患儿哭闹不止，家长呼叫值班护士给予查 看，发现患儿穿刺部位（手背）及上方（延伸至 整只胳膊）肿胀明显，颜色苍白，考虑为注射泵 药液外渗引起； • 处理措施：值班护士立即报告值班医生，并给予 95%酒精湿敷患处，但效果不佳；随即报告护士长 ，护士长即给予穿刺部位减压治疗，肿胀部位给
结束语
防范护理差错事故的发生
•
护理人员人人警钟长鸣
谢 谢 聆 听
新生儿科
2015年 10月23日
护理差错的定义
护理差错是指在护理工作中因责任心不强 、工作疏忽、不严格执行规章制度或者违 反操作规程等原因，给患者造成了精神及 肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正 常进行，单位造成严重后果和构成事故者 。
护理差错的分类
一般差错： 是指未对病人造成影响，或者造成轻度影响