员工健康状况登记表
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师生员工健康情况登记表
附件1：
师生员工疫情防控信息登记表
学生：学校：班级：姓名：性别：
教职工：学校：姓名：性别：
健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：
1、本人及共同生活的家庭成员近14天内是否从（或途径）湖北省、武汉市返回扬州：
2、本人及共同生活的家庭成员近14天内是否从境外返回扬州或与从境外来到中国大陆、从境外返回中国大陆的人员有过接触：
3、本人及共同生活的家庭成员近14天内是否从（或途径）省外重点疫情地区（广东、辽宁、山东）返回扬州：
4、本人及共同生活的家庭成员是否在扬州以外期间曾是新冠肺炎确诊、疑似病例、无症状感染者或者与确诊、疑似病例、无症状感染者有过接触：
签字（教师/学生和监护人）：
年月日
注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。
一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)
（阴性/阳性/未
检测）
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）
健康码情况（绿码/黄码/红码）
核酸检测情况
学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
检测）
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）
健康码情况（绿码/黄码/红码）
核酸检测情况
学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
教职工(第三方人员)健康状况信息登记表
□居住或途经外地（除中高风险地区）（日期：），或赴外地（除中高风险地区）旅游（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□近距离接触过境外人员（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
本人签字：
日期：
XX学校
教职工（第三方人员）健康状况信息登记表
姓名
性别
处室
身份证号
家庭详细址
联系方式
放假期间是否离开过太原：□是□否（若选“否”转至体温项）
目的地
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状
本人或共同居住人抵达学校驻地前14天：
□居住或途经中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似或确诊患者（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□近距离接触过境外人员（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
本人签字：
日期：
XX学校
教职工（第三方人员）健康状况信息登记表
姓名
性别
处室
身份证号
家庭详细址
联系方式
放假期间是否离开过太原：□是□否（若选“否”转至体温项）
目的地
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状
本人或共同居住人抵达学校驻地前14天：
□居住或途经中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似或确诊患者（日期：）
一人一档模板
员工健康情况登记表
企业名称：XXX科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
当前居住地址
离开深圳时间
返回深圳时间
联系电话
是否பைடு நூலகம்家属
家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地
经停地
乘坐何种交通工具
注：离深时间
注：返深时间
本人健康情况
是否发热
直系亲属情况
是否咳嗽
同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情况
与温州人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：XXX科技有限公司（盖章）：
2020年月日2020年月日
（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
企业名称：XXX科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
当前居住地址
离开深圳时间
返回深圳时间
联系电话
是否பைடு நூலகம்家属
家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地
经停地
乘坐何种交通工具
注：离深时间
注：返深时间
本人健康情况
是否发热
直系亲属情况
是否咳嗽
同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情况
与温州人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：XXX科技有限公司（盖章）：
2020年月日2020年月日
（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
每位员工健康台账
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗?否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
肺结核否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
2、您是否经常有耳鸣现象?是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象?是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗?是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗?是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗?是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛?是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗?是 口 否 口 10、你经常失眠吗?是 口 否 口
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否 □ 有 □
4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？否 □ 有 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 □ 有 □
性别
岗位
身高
体重
健康基本情况
一、个人生活：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗?是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗?是 口 否 口
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
肺结核否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
2、您是否经常有耳鸣现象?是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象?是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗?是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗?是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗?是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛?是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗?是 口 否 口 10、你经常失眠吗?是 口 否 口
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否 □ 有 □
4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？否 □ 有 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 □ 有 □
性别
岗位
身高
体重
健康基本情况
一、个人生活：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗?是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗?是 口 否 口
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
员工健康状况信息登记表
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
单位 、部门：
序号
姓名
员工健康状况信息登记表
目的地及交通工具
1
***
因公、因
私离青人
员情况
2
***
…… 序号
3 4 5 7 9 10 11 12 13 15 16
姓名
省/市 省/市 测量体温
18 20 22 在岗员工 25 情况 28 29 31 32 33 35 36 39 40 41 43 44 45 46 48
员工健康状况信息登记表
离青时间
日期： 年 月 日
事由
备注
**月**日--**月**日
因公出差/因私休假
非疫情中、高风险区域，返 青后按照规定查验健康码。
**月**日--**月**日
前往疫情中、高风险区域，
因公出差/因私休假
返青后按照规定查验健康 码，根据实际情况确定是否
实行隔离。
身体状况
签字
备注
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
序号
1
在岗员工 特殊情况.4
36.2
……
备注： 本单位、部门共有员工 *** 人（其中，正式员工*** 人，派遣工及业务外包人员 **** 人）。 本单位、部门员工无出入境情况、无入境人员接触情况（包括正式工、派遣工及业务外包人员）。 要求：1.各单位、部门及员工需按时、如实报送员工行动轨迹及个人健康状况，员工要对自己报告的行动
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
单位 、部门：
序号
姓名
员工健康状况信息登记表
目的地及交通工具
1
***
因公、因
私离青人
员情况
2
***
…… 序号
3 4 5 7 9 10 11 12 13 15 16
姓名
省/市 省/市 测量体温
18 20 22 在岗员工 25 情况 28 29 31 32 33 35 36 39 40 41 43 44 45 46 48
员工健康状况信息登记表
离青时间
日期： 年 月 日
事由
备注
**月**日--**月**日
因公出差/因私休假
非疫情中、高风险区域，返 青后按照规定查验健康码。
**月**日--**月**日
前往疫情中、高风险区域，
因公出差/因私休假
返青后按照规定查验健康 码，根据实际情况确定是否
实行隔离。
身体状况
签字
备注
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
序号
1
在岗员工 特殊情况.4
36.2
……
备注： 本单位、部门共有员工 *** 人（其中，正式员工*** 人，派遣工及业务外包人员 **** 人）。 本单位、部门员工无出入境情况、无入境人员接触情况（包括正式工、派遣工及业务外包人员）。 要求：1.各单位、部门及员工需按时、如实报送员工行动轨迹及个人健康状况，员工要对自己报告的行动
人员健康登记表
人员健康登记表
人员健康登记表是一种用于记录员工或访客健康状况的表格，通常包括以下内容：
1. 姓名：填写被记录人的全名。
2. 性别：填写被记录人的性别，如男、女等。
3. 年龄：填写被记录人的年龄。
4. 联系方式：填写被记录人的电话号码或其他联系方式。
5. 身份证号/护照号：填写被记录人的身份证号码或护照号码。
6. 住址：填写被记录人的居住地址。
7. 近14天是否到过疫情高风险地区：填写被记录人在近14天内是否曾到过疫情高风险地区，如有，需注明具体地点和时间。
8. 近14天内是否有发热、咳嗽等症状：填写被记录人在近14天内是否出现过发热、咳嗽等症状，如有，需注明具体症状和持续时间。
9. 近14天内是否接触过新冠病毒感染者：填写被记录人在近14天内是否接触过新冠病毒感染者，如有，需注明接触时间和地点。
10. 近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测：填写被记录人在近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测，如有，需注明检测时间和结果。
11. 疫苗接种情况：填写被记录人已接种的新冠病毒疫苗种类、剂次和接种时间。
12. 备注：如有其他需要说明的情况，可在此栏中补充。
人员健康登记表应在进入场所、参加会议或其他活动前进行填写，
并定期更新。
对于疫情防控要求较高的场所，还可能需要提供健康证明或核酸检测阴性证明等相关文件。
员工健康体检登记表
岗位
生产工
生产工
生产工 技术助
理 技术助
理 财务专
员
体检项目
工种
入职日期
体检类别
体检日期
体检机构 常规项目 项目AA 项目AA 有机溶液 粉尘
噪声
自费项 目
投料工
0000/00/0 0
职业体检
0000/00/0 0
XXX医院
√
√
√
√
√ √ XX项目
投料工
0000/00/0 0
职业体检
0000/00/0 0
XXX医院
√
√
√
XX项目
体检结果 备注
XX指标过 高
需复检
无异常
无异常
无异常
无异常
无异常
7
8
9
10
体检 结果
体检类别 职业体检 一般体检
正常 异常 41 10
员工健康体检登记表
序号
1 2 3 4 5 6
工号 姓名 性别 年龄 部门
TL0023 4
丁小刚
男
TL0033 4
丁小明
男
TL0044 5
丁小方
男
TL0055 6
丁小红
女
TL0066 7
丁小芳
女
TL0011产部 29 生产部 28 技术部 33 技术部 31 财务部
XXX医院
√
√
√
√
√√
投料工
0000/00/0 0
职业体检
0000/00/0 0
XXX医院
√
√
√
√
√√
技术工
0000/00/0 0
职业体检
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等?否 □ 有 □
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况,关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期
性别
岗位
身高
体重
健康基本情况
一、个人生活史:（如有请在“□”内打√，如否打×)
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
肺结核 否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
时间
诊断医院
诊断结果
康复情况
其它情况记录
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》,本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负.
声明人签名（印章):日期：
健康状况跟踪
时间
跟踪了解情况
签字/日期
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ?
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗?是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗?是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象？是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象？是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗？是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗?是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛？是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗?是 口 否 口 10、你ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常失眠吗？是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是□否□
4、您是否有肢体抽筋 （ 或酸痛 ）、脱发、指甲发白或有斑点?否 □ 有 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 ）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 □ 有 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病:
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等?否 □ 有 □
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况,关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期
性别
岗位
身高
体重
健康基本情况
一、个人生活史:（如有请在“□”内打√，如否打×)
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
肺结核 否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
时间
诊断医院
诊断结果
康复情况
其它情况记录
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》,本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负.
声明人签名（印章):日期：
健康状况跟踪
时间
跟踪了解情况
签字/日期
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ?
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗?是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗?是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象？是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象？是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗？是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗?是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛？是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗?是 口 否 口 10、你ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常失眠吗？是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是□否□
4、您是否有肢体抽筋 （ 或酸痛 ）、脱发、指甲发白或有斑点?否 □ 有 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 ）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 □ 有 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病:
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □