员工健康情况登记表
工作人员心理健康评估登记表
工作人员心理健康评估登记表为了更好地关注和维护工作人员的心理健康，我们特制定此登记表，以便对工作人员的心理状态进行评估和跟踪。
请工作人员认真填写此表，以便我们提供更准确的心理支持和帮助。
基本信息心理健康自评情绪状态1. 近一个月内，我感到悲伤、沮丧或绝望的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是2. 近一个月内，我感到焦虑、紧张或不安的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是3. 近一个月内，我感到疲劳、精力不足的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是工作表现4. 近一个月内，我觉得自己的工作表现满意的程度是：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意5. 近一个月内，我觉得工作压力过大，难以应对的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是人际关系6. 近一个月内，我觉得与同事、家人或朋友的关系满意的程度是：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意7. 近一个月内，我与他人发生冲突或矛盾的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是生活品质8. 近一个月内，我觉得自己的睡眠质量良好的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是9. 近一个月内，我感到身体健康、精力充沛的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是心理需求与期望10. 请描述您目前面临的主要心理压力或问题：{请填写}11. 您希望得到怎样的心理支持和帮助：{请填写}12. 您认为公司或组织可以如何关注和改善员工心理健康：{请填写}感谢您的参与和配合！我们将根据您提供的信息，为您提供更针对性的心理支持和帮助。
如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
员工健康状况登记表
重庆市渝北
无
2020.1.22
做出租车和父亲到永辉超市买菜
重庆市渝北
咳嗽
2020.1.23
与父母在家，共计3人，无外来人员
重庆市渝北
咳嗽
2020.1.24
家人开车，到渝北龙兴广安村扫墓，共3人
重庆市渝北
发烧 37.8
2020.1.25
自行开车回成都某某区参与某某结婚喝喜酒
四川成都
5、您身边有朋友被感染的患者吗?是或否：否
6、您是否去过湖北或接触过湖北回来人员？ 是或否：否
7、您居住的小区是否有确诊的患者？是或否：否
近期出行情况
日期
跟踪了解情况（请简要的描述出行的情况及参与的人员，是否到过密集人群等）
所在地区
是否出感冒/咳嗽/发烧（请填写出现的情况，未出现填无）
2020.1.21
家庭住址
重庆市渝北区180号幸福小区9-10-6
紧急联系人
父亲 李某
联系电话
152123123123
紧急联系人
哥哥 李某
联系电话
128123123123
一、目前身体状况征询:
1、您近期是否有发烧?是或否：是 38.8度
2、您近期是否有咳嗽或胸闷现象?是或否：是胸闷
3、您是否有腹泻的现象?是或否：否
4、您最近感冒过吗?是或否：否
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工:
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期:2020年2月4日
姓名
李某
年龄
22
性别
男
员工健康情况登记表
员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。
注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。
所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。
完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。
如有需要，请咨询医疗专业人员。
本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。
所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。
完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。
如有需要，请咨询医疗专业人员。
员工健康信息登记表
员工健康信息登记表
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄身份证号码
户籍地
现居住地址
所在项目名称丰乐镇方桥村、安淮村整村推进方桥安置点项目
工种联系电话
1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）
□胸闷□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻
□其他症状
□无上述症状
2、是否是高风险地区返肥人员？□是□否
3、过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？□是□否
4、过去14天内是否有过其他有本地病例持续传播地区的旅居史？
□是□否
若选择“是”，返肥时间：月日
5、过去14天是否与高风险地区人员有接触史？□是□否
若选择“是”，最后接触时间：月日
6、近1个月间的动向：
7、从何处来合肥：来合肥时间：月日
8、其他需要说明的情况：
我已阅读本健康信息登记表所列事项，并确认以上填报内容准确真实，如有隐瞒，本人自愿承担一切法律责任。
签名：日期：。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。
请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的合作与支持！
人力资源部。
一人一档模板
企业名称：XXX科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
当前居住地址
离开深圳时间
返回深圳时间
联系电话
是否பைடு நூலகம்家属
家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地
经停地
乘坐何种交通工具
注：离深时间
注：返深时间
本人健康情况
是否发热
直系亲属情况
是否咳嗽
同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情况
与温州人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：XXX科技有限公司（盖章）：
2020年月日2020年月日
（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
一人一档模板
员工健康情况登记表
企业名称：XXX 科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：
XXX 科技有限公司（盖章）：2020年月日
2020年月日（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。
其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
姓名
籍贯身份证号码
当前居住地址离开深圳时间
返回深圳时间联系电话
是否带家属家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地经停地乘坐何种交通工具注：离深时间注：返深时间本人健康情况是否发热
直系亲属情况是否咳嗽同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖
北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情
况
与温州人员接触情
况
是否与疑似或确诊
病例等有密切接触
其他需说明情况。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
接触情况
是否与疑似或确诊病例等
有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）： 企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日 2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返x时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返永签字后并入一人。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
家属人员名单
返x行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人健康状况
是否发热
直系亲属情况
是否有咳嗽症状
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史
（内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况