下肢深静脉血栓与肺栓塞PPT课件

➢有资料显示，溶栓治疗难以达到有效溶解血 栓的效果； ➢而溶栓治疗的并发症却不容忽视
美国第七届ACCP指南：溶栓问题
➢不推荐常规应用静脉溶栓治疗（1A）
➢巨大髂股静脉血栓存在肢体坏疽危险患者，建 议静脉溶栓治疗（2C）
➢不推荐导管引导的溶栓治疗DVT（1C）
➢仅限于有选择的需要挽救肢体的病例（2C）
VTE 的危险因素（1）
➢高危因素：
➢年龄>40岁， ➢手术时间>60分钟， ➢先有DVT或肺栓塞， ➢肿瘤， ➢选择性髋，膝关节成形术，人工髋，膝关节置换， ➢广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。
在高危患者中： 远侧DVT发生率40%-80%，近侧DVT10%-20%， 症状性PE 5%-10%，致命性PE 1%-5%。
骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达57%-84%；髋关节手 术为64.3%；
外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%；选择性神经外科为 24%；
脑卒中或偏瘫患者：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外 偏瘫患者中DVT发生率53%；特别是在截瘫患者中高达89%。
创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%，而PE发生率20.3%。
下肢DVT与PE防治中的 焦点性问题探讨
DVT 与 PE 的关系
➢下肢深静脉血栓（DVT）： ➢临床常见，后果严重，主要后果： ➢深静脉血栓后综合征、PE、致命PE
➢肺栓塞（PE）与DVT密切相关： ➢几乎50%的DVT可发生PE；其中10%为致死性PE； ➢几乎80%的PE被发现患有DVT，多源于深静脉。
✓ 并非血栓完全溶解、深静脉再通 ✓ 血液的稀释作用、侧支的代偿开放等
面临的问题？
➢DVT 和PE的预防和治疗
➢抗凝？ ➢溶栓？ ➢手术？ ➢滤器的植入？ ➢目前：治疗方法存在有争议，有待规范； ➢治疗结果缺少多中心的前瞻性研究
焦点问题之一：DVT的溶栓治疗
➢决定溶栓效果的主要因素：
➢血栓形成的时间、血栓量、 ➢溶栓药物及其浓度、与血栓作用的面积和时间
✓对于无肝素禁忌的患者，首选的预防方法是LMWH（低分子肝素）， 随后用持续压缩装置进行预防。在一些创伤中心的分析结果表明， Greerts等也证实即使用了LMWH预防，通过静脉造影发现仍有6%会发 生近端DVT。
来自协和医院临床资料分析
--基本资料
1999-2004年,我院收治急性DVT & PE共292例
➢目前在美国， PE在急性心血管疾病死因中排第3位， 是猝死率极高的疾病。
★ DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段
流行病学资料
➢总体发病率：
•近期资料统计DVT在美国年发生率为145/100，000。美国 每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15 万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。
•DVT除50%发生PE，大多数还可发展为深静脉血栓后遗症。 •亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。 •根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫 患者容易发生DVT。
•住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。
★ DVT & PE是严重威胁人类健康的疾病
流行病学资料
➢高危人群发病率Βιβλιοθήκη 焦点问题之二：抗凝问题➢ 本组单纯抗凝治疗175例（59.9%） ；小剂量肝素皮 下注射或LMWH皮下注射： • 临床症状可以明显缓解、改善 • 但在肢体肿胀减轻的同时，血栓仍然存在
体会：抗凝治疗简便、安全、有效
• 可达控制、缓解和治疗DVT的作用 • 但是－－遗留DVT后综合征 • 即使在充分抗凝的情况下，仍有少数病例发生DVT。
➢ 其中DVT 257例，PE 74例（28.8%） ➢ 另有35例PE未发现明确DVT （11.9%）
➢ DVT原发灶脱落？髂内静脉系统血栓？
➢ 有症状PE 52例（20.2%）
➢ 以PE为首发症状40例（15.6%）
来自协和医院临床资料分析
- 治疗情况
➢抗凝治疗175例（59.9%） ➢抗凝＋溶栓82例（28.1%）
来自美国创伤中心的病例分析
➢在对创伤患者VTE进行预防治疗的分析结果发现：
✓在被调查的创伤中心中50%的创伤患者进行DVT的预防治疗。
✓对于有肝素禁忌的患者，大部分使用机械性预防。3883名患者放置 了腔静脉滤器，其中80%是预防性的放置。由于考虑到目前对受伤患 者的VTE的抗凝预防禁忌或效果不佳，一些创伤外科医生提倡在没有发 生PE和DVT 的高危患者体内放置腔静脉滤器，由于至少6%的创伤后 PE病例发生于受伤后24小时，因此，入院后立即放置滤器是最有效的。
来自美国创伤中心的病例分析
➢在对静脉血栓栓塞危险因素的分析：
高危险因素：年龄>40岁；骨盆骨折；下肢骨 折；休克；脊髓损伤；头部损伤。 极高危险因素：大型手术；静脉损伤；使用 呼吸机的天数>3天；2个或更多的高危险因素。
Annals of Surgery. 2004 ，240, September，Number 3,
• 抗凝、溶栓后临床症状明显好转 • 但大多数血栓仍然存在！ • 仅少数血栓部分再通（10％-20%）
来自协和医院临床资料分析
- 治疗情况
➢ 导管介入溶栓4例
• 血栓溶解、症状迅速缓解明显， • 残留血栓，DVT再发，但再发后临床症状相对较轻
体会：溶栓药物并没有理想的消除血栓； 早期临床症状改善的主要原因：
ACCP指南与目前国内溶栓治疗的差异性
目前在国内溶栓治疗DVT有大量的文献发表，而且 在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用，这与ACCP 指南中对于溶栓治疗的建议是有差异的。 国内循证医学证据研究中，文献报导的溶栓治疗效 果明显高于国外，但有明显发表偏倚。
➢问题：溶栓治疗DVT的合理性和有效性如何？有待进一步 讨论
美国第七届ACCP指南：抗凝问题
➢急性下肢DVT的初始治疗：
✓推荐应用SC LMWH或SC UFH（1A） ✓SC UFH可以代替IV UFH（1A） ✓LMWH皮下注射1-2次/ 日，优于UFH ➢不推荐常规监测抗Xa因子水平（1A）
ACCP指南与目前国内抗凝治疗的差异性
➢国内对DVT预防措施普遍未充分使用，甚至高 危病人也未采用；据资料统计，亚洲国家人群 与西方人群DVT发生率未存在明显差异，但预防 措施远远不足，非亚洲国家预防占17%，亚洲国 家仅仅6%，明显低于西方。