高血压病的几张处方分析

老年高血压治疗中的几张处方分析

辽宁省军区兴城干休所卫生所张凤林杨纯秋董静田莎赵微微 125100

处方1

患者，男，85岁，军队离休干部，高血压30余年，最高178/108 mmHg, 无明显症状，未规律用药，有脑梗塞病史15年、冠心病史11年、2型糖尿病史10年，吸烟20年（7支/日），无家族高血压、脑血管病病史。体检：血压170/100mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波低平，2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房内径（LA）38 mm, 室间隔厚度（IVS）13 mm, 左室后壁厚度（LAPW）13 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。X线胸片：心肺隔未见异常。血液生化检查：尿素氮（BUN）8.85mmol/L偏高，空腹血糖6.9mmol/L、血脂在正常范围内。尿常规（－）。

诊断：高血压2级、极高危，脑梗塞，冠心病，2型糖尿病

治疗：①福辛普利钠片（国产）10 mg 1/日; ②硝苯地平缓释片（国产）5 mg 2/日; ③盐酸二甲双胍缓释片（国产）500mg1/日；④心脑清软胶囊2粒3/日。1周时复测血压150/94 mmHg，病人有时感觉头晕、双下肢无力症状。将硝苯地平缓释片改为10mg 2/日，加用双氢克尿噻片12.5 mg 1/日、阿司匹林100 mg 1/日。几天后头晕症状消失,测血压130/85 mmHg。待4周后复测血压128/80 mmHg，病人无不适症状,维持长期治疗。

处方1分析：

（1）因该患者为高龄老年男性，高血压2级、极高危，合并左心室肥厚、吸烟、高龄等危险因素，有糖尿病、脑梗塞并发症，故降压目标应该<130/80 mmHg。

（2）开始用药时，小剂量联合用药，因血压没有达到目标值，病人一度头昏不适，治疗一周后将加用利尿药物和增加硝苯地平缓释片剂量，4周后复测血压达到128/80 mmHg，病人头晕症状消失，可据具体情况随时调整用药。

处方2

患者男性，55岁，聘用职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；体检：心电图：房性早搏、T波改变。心脏彩色多普勒及血管多普勒超声：左室弛张性差，心脏超声示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm。颈动脉:双侧颈动脉硬化合并斑块形成。X线胸片：心肺隔未见异常。血液生化检查：尿素氮（BUN）:9.0mmol/L偏高、尿酸(UA)520ummol/L偏高、空腹血糖(GLU) 6.3 mmol/L偏高。尿常规蛋白（+）。

诊断：高血压 3级、极高危。

治疗：阿司匹林100 mg 1/日，缬沙坦80 mg 1/日, 氢氯噻嗪12.5 mg1/日，硝苯地平缓释片10 mg 2/日, 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及有氧运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。

处方2分析：

（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。长期使用低剂量的利尿药对血糖、总

胆固醇以及肌酐的影响轻微，对甘油三酯、尿酸及血钾的影响稍大,故定期复查血糖、血脂、肾功能及离子，根据情况随时调整药物。

处方3

患者女性，79岁，退休干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：LAD90%狭窄，LCX远端50%狭窄，RCA近段30%狭窄, 运动核素心肌显像正常，LAD近段植入支架1枚。心电图：窦性心动过缓。心脏彩色多普勒超声及血管多普勒超声：主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，和LA31mm,LA49mm,IVS9mm,射血分数63%，X线胸片：心肺隔未见异常。眼底检查：视网膜动脉细，反光强，动静脉交叉压迹（++）。血液生化检查：未见异常。尿常规：（－）。就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。

诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常。

治疗：阿司匹林100 mg 一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次；2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）。氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。

处方3分析：

（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：β阻滞剂；C他汀类药物。

（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。

合理用药体会：

（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。

（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症<130/80 mmHg；若>160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。

（3）牢记4个目标：（a）血压水平达标; （b）保护心脑肾等靶器官；（c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；（d）注重提高生活质量。