欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介

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AECOPD抗菌治疗 -

AECOPD常见病原体
分组 A组定义病原体轻度加重：无预后流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡不良的危险因素他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒没有绿脓假单胞菌Ａ组病原体加上耐药菌(产β-内酰感染高危因素中- 胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌)，肠杆菌科(肺炎克雷伯菌，大肠杆重度COPD 菌，变形杆菌，肠杆菌等) 重度加重伴有铜绿Ｂ组病原体加上铜绿假单孢菌假单孢菌感染的危险因素
B组
C组
注:绿脓杆菌感染的危险因素包括:反复住院、经常服用抗生素、上次 AECOPD痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者
AECOPD的经验性治疗(抗菌药物临床应用指导原则2014版) 不同人群口服抗菌药物口服替代药静脉抗菌药物
轻度 C O P D ，无如需要：阿莫阿莫西林/克拉合并症西林、多西环维酸素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星中、重度 COPD ，阿莫西林/克拉左氧氟沙星莫西沙星无铜绿假单胞菌维酸感染危险因素 β - 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂，头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星
慢阻肺急性加重的抗菌药物治疗
AECOPD简介内容来自抗菌药物应用指征抗菌药物的治疗使用疗程
AECOPD简介
• 一．何谓COPD
• 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease ，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关。 --慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）
• ( 3) 非典型病原体感染: 虽然国内外尚无循证医学研究资料回答慢阻肺急性加重初始经验性抗菌治疗是否需要覆盖非典型病原体，但临床发现慢阻肺急性加重经验性覆盖非典型病原体能够提高疗效、缩短住院时间、减少抗菌药物使用时间，因此建议在无明显不良反应的前提下初始经验性抗感染治疗时宜覆盖非典型病原体。

成人下呼吸道感染诊治指南解读

欧洲呼吸学会诊成人下呼吸道感染诊治指南解读首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科www bronchoscopy cn张杰简要介绍2005年12月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南”以下简称《指南》。

该《指南》包括了3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）慢塞肺疾病急重支气管扩张急性加重既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。

2005年ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。

国内解读的文章何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。

曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29指南》简介中华结核和呼吸杂志（10）：717～720。

张静萍陈佰义欧洲呼吸学会和欧洲临床微张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）：南的修订中华内科杂志）1030～1034。

解读内容门诊处的相关问题LRTI处理的相关问题LRTI的诊断和鉴别诊断LRTI在门诊的治疗住院LRTI处理的相关问题CAPAECOPD支气管扩张急性加重LRTI的预防非疫苗接种预防LRTI疫苗接种预防LRTILRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来看病时，临床医生要考虑到3个问题：来看病时临床医生要考虑到个问题1.1. 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）?2. 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染? 是急性支气管炎还是肺炎??3. 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细菌感染?几个需要关注的问题1．何时须考虑到吸人性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部线检查X 是必要的。

慢阻肺急性加重的管理

抗生素应用- Anthonisen标准
慢阻肺急性加重分组 --2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南
A组
无铜绿假单胞菌感染危险因素
B组
有铜绿假单胞菌感染危险因素
以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能： ① 近期住院史。 ② 经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 ③ 病情严重（FEV1< 30%）。 ④ 应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松 >10 mg/d）。
2
支气管扩张剂
增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数
联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱药物
应用储雾罐或气动雾化装置
3
加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天
4
当有细菌感染，考虑应用抗菌药物
5
考虑无创通气
6
随时注意：
监测液体平衡和营养
考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射
鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）
副流感病毒
流感病毒B
流感病毒A
鼻病毒
40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。
（2）细菌感染和慢阻肺急性加重
YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214

欧洲成人下呼吸道感染诊治指南

LRTI的治疗（2）
LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎部分AECOPD 年龄>75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依
赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）
LRTI的治疗（3）
AECOPD抗生素治疗的指征：呼吸困难加重痰量增加脓性痰
LRTI的治疗（4Anthonisen Ⅱ型生)，命其体中征包括异脓常性痰者推荐使用抗生素
舒张压≤ 60mmHg
是否进行实验室和微生物检查取决于意肺识炎的不严清重程度
20
欧环洲丙成沙人星下或呼对吸铜道绿感假染单诊胞治菌指有南活性的呼β－吸内频酰率胺类≥±30氨次基/糖m甙in类
20
收缩压＜90mmHg
诊断和鉴别诊断（5）
如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？当出现下列症状和体征时要想到肺炎：
呼吸困难、心率增快、发热>4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。
诊断和鉴别诊断（6）
在门诊是否需要明确病原学？通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌
还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。
20
体温＜35℃或≥40℃
15
心率≥125次/min
10
表1 肺炎严重程度评分（PSI）（2）
评分标准实验室检查异常
血尿素氮≥11mmol/L 血钠＜130 mmol/L 血糖≥2.5g/L 红细胞压积＜30％影像学检查异常胸腔积液氧合异常动脉PH值＜7.35 PaO2＜60mmHg SaO2＜90%
心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。
诊断和鉴别诊断（3）
何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：

成人下呼吸道感染诊治指南解读

2005年ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。

国内解读的文章何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。

曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29指南》简介中华结核和呼吸杂志（10）：717～720。

欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介

欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介引言随着现代生活水平的提高，人们对于健康的关注度也越来越高。

呼吸道感染是人们日常生活中经常遇到的一种疾病，尤其在冬季和春季高发。

为了规范和统一成人下呼吸道感染的诊断和治疗方法，欧洲相关专家和学者共同制定了欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》。

一、指南背景指南由欧洲呼吸病学会、感染病学会和一线临床医生组成的多学科专家团队共同参与编写。

指南旨在为医生提供科学、规范的指导，以提高成人下呼吸道感染的诊断和治疗准确性和及时性。

二、指南内容1. 成人下呼吸道感染的定义及分类指南首先对成人下呼吸道感染的定义进行了明确，并根据感染部位的不同将其分为各种疾病类型，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性气管炎等。

2. 诊断标准与鉴别诊断指南列举了成人下呼吸道感染的典型临床表现，包括发热、咳嗽、咳痰等，并提供了相应的诊断标准。

此外，指南还详细介绍了如何与其他疾病进行鉴别诊断，以确保诊断的准确性。

3. 治疗原则与方法指南针对不同类别的下呼吸道感染提出了相应的治疗原则和方法。

例如，对于急性咽炎和扁桃体炎，指南推荐使用非甾体类抗炎药、局部麻醉剂等进行对症治疗。

对于急性气管炎和支气管炎，指南则推荐应用抗生素和支气管扩张剂等治疗方法。

4. 指南的实施与推广指南提出，推广指南的目标是提高医生对成人下呼吸道感染的认知，并帮助他们正确运用指南中的诊断和治疗原则。

为了实现这一目标，指南还提出了培训医生、定期更新指南内容、举办学术研讨会等推广措施。

三、指南的意义与价值1. 统一诊断标准指南提供了成人下呼吸道感染的明确诊断标准，为医生在实际工作中提供了参考依据，降低了诊断的主观性，提高了准确性。

2. 规范治疗方法指南为不同类型的成人下呼吸道感染提供了相应的治疗原则和方法，使医生能够根据指导进行科学规范的治疗，从而提高治愈率和康复质量。

3. 提高医生咨询服务的质量指南为医生提供了一个标准的依据，使他们在日常咨询服务中更加有信心和权威，提高了患者对医生的信任度，进一步改善了医患关系。

呼吸系统疾病用药

缺点：激动β1受体，易发生心血管的不良反应
（二）选择性β受体激动药
作用特点：选择性激动β2受体－－扩张支气管平滑肌对β1受体基本无作用心脏反应较少见
临床应用控制哮喘症状（气雾剂）预防发作（口服）
沙丁胺醇（又名舒喘灵）
选择性β2受体激动药
本品一般以气雾吸入给药，可迅速缓解哮喘急性症状，仅用于病情紧急需要即刻缓解气道痉挛者。
声音嘶哑、口咽部念珠菌病。
抗白三烯药物
多种炎症细胞能释放半胱氨酰白三烯，作用强度为组织胺1000倍；
作用：
增加支气管粘液分泌；降低支气管纤毛功能；促进气道微血管通透性增加，水肿形成；促使嗜酸性粒细胞寝润，引起炎症反应；刺激C神经末梢释放缓激肽，引起神经源性炎。
常用药物：
（2）感染性 AECOPD 抗菌药物方案
A. 无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，
价格及顺应性。首选：复方阿莫西林－克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。
B. 有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。
静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞
需联合应用短效支气管扩张剂吸入
雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。
2014GOLD AECOPD 关于糖皮质激素的推荐
推荐泼尼松30～40mg/d，10～14天改为，推荐泼尼松40mg/d，连续5天，
激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无确切的结论。
单独雾化布地奈德可替代口服激素。
托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物来自普通病房AECOPD的处理

慢性阻塞性肺疾病急性加重临床研究进展

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重是慢阻肺临床过程中的重要病程，而且是慢阻肺患者疾病过程中影响健康的主要疾病状态。

慢阻肺患者25％的肺功能下降可归因于慢阻肺急性加重，并明显加速慢阻肺病程，慢阻肺急性加重是死亡的独立危险因素。

在英国慢阻肺在患者急诊住院的原因中占据第二位。

慢阻肺急性加重常常伴随心血管疾病，尤其是心肌梗死。

慢阻肺急性加重在冬季更为多见，而且也更为严重。

因而，慢阻肺全球防治创议(GOLD)特别强调慢阻肺急性加重的预防和避免慢阻肺急性加重的危险因素。

一慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重对患者和社会带来沉重疾病负担，但临床上缺乏完整、清晰、标准化的慢阻肺急性加重定义。

目前国内外各种指南或策略对于慢阻肺急性加重的定义并未完全统一。

GOLD2015年版中慢阻肺急性加重的定义为“慢阻肺急性加重是一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案”。

慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)提出了慢阻肺急性加重的新定义：“慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)”。

2015年美国胸科协会和加拿大胸科协会颁布的慢阻肺急性加重预防指南，将慢阻肺急性加重定义为“慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病自然过程中的事件，其特征是患者呼吸困难、咳嗽和/或痰量的变化超出正常每日的变异范围，通常急性起病，并且需要改变慢阻肺基础常规药物治疗。

慢阻肺急性加重是一种需要接受抗生素和/或全身糖皮质激素治疗的临床事件，其严重程度按照预后进行分层。

轻度急性加重患者存在临床症状，但不需要改变治疗；中度急性加重时，则需改变药物治疗并应用抗菌药物或系统性性糖皮质激素治疗；重度急性加重需住院治疗”。

支气管扩张并咯血-药历

酚妥拉明注射液10mg微量泵入bid 2013-5-1-2013-5-5
血凝酶针1iu ih 2013-5-1
蜜炼川贝枇杷膏22g po 2013-5-4
复方氨林巴比妥针2ml im 2013-5-5
碳酸氢钠片1.5g po tid 2013-5-6
双氯芬酸钠缓释胶囊50mg po bid 2013-5-6
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行
主诉和现病史：
主诉：咳嗽、咳痰伴咯血1天。
现病史：1天前受凉后出现咳嗽、咳少量白粘痰，伴痰中带血，约7-8口，色鲜红，量约20ml，无发热、盗汗，无胸闷、喘息、心慌，无恶心、呕吐，在当地诊所就诊，给予“左氧氟沙星针”等药物，效果不佳，为求进一步诊治，来诊。门诊以“支气管扩张并咯血”收住院。
2013年5月6日
间断咳嗽、咳痰，未出现带血丝，查体36.2℃,P70次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率70次/分。患者诉左侧趾指关节隐痛，局部压痛阳性，皮温升高不明显，无明显波动感，考虑炎症或结缔组织病或痛风，行局部X片检查。患者诉有痛风病史，急查血尿酸偏高，积极消炎止痛、缓解关节疼痛症状。考虑有铜绿假单孢菌感染危险因素，调整为对覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物美洛西林舒巴坦抗感染治疗，停用氨溴索针改为口服蜜炼川贝枇杷膏清热润肺、止咳平喘、理气化痰对症治疗，临时肌注复方氨林巴比妥解热镇痛，口服双氯芬酸钠缓解关节疼痛，考虑痛风治疗药物别嘌呤、秋水仙碱等副作用大，故首选饮食治疗，避免进食含高嘌呤饮食。应用碳酸氢钠片主要用于碱化尿液、血液辅助治疗。
2013年5月2日
间断咳嗽，咳少量白粘痰，未再咯血，查体：T36.2℃,P76次/分,R20次/分,BP120/70mmHg。咽充血，双肺呼吸音粗，右上肺闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音，心率76次/分，P2=A2，律齐，药师认为选药合理，并积极痰培养。血常规：未见异常；生化全套、血脂、血沉等基本在正常范围，目前诊断：支气管扩张并咯血；陈旧性肺结核。患者院外曾使用左氧氟沙星效果差，但考虑诊所使用的左氧氟沙星其厂家、批号不同及质量问题，故仍选用左氧氟沙星抗感染治疗。

成人下呼吸道感染诊治新指南简介

支气管扩张剂在急性ＬＴＲＩ患者都无明确疗效，故
表２肺炎严重程度评分（Ｓ）ＰＩ
不推荐使用。
ＬＴ患者的抗生素治疗问题ＲＩ下列情况需要抗生素治疗：怀疑或确定肺炎、部分ＡＣＰＥＯＤ、年龄＞７５岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖糖尿病、严重神
维普资讯
国际内科双语杂志２０，１，ｏ９０６Ｖｏ．Ｎ．６
专栏
门诊患者是否需要明确病原学？通常不推荐在
门诊进行微生物学检查。因为在门诊鉴别是细菌性感染还是病毒性感染非常困难，经验性抗生素治疗通常是基于疾病的严重程度分组，而不是基于病原学。应熟知当地重要病原菌的耐药流行病学。
经系统疾病（卒中）如。
ＡＣＰＥＯＤ抗生素治疗的指征
ＡＣＰＥＯＤ患者至少
有下列症状之一时，需要抗生素治疗：呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰。另外，严重ＣＰＯＤ急性加重
也需要抗生素治疗。
检查明确有无ＣＰ。ＯＤ肺炎与其他下呼吸道感染的鉴别当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热＞４天。如怀疑肺炎，应进行胸部Ｘ线检查。
表ｌ抗柏蔷曹彬
还是非感染性因素引起的（哮喘、ＣＰ如ＯＤ、心力衰

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．国内外学术动态・
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介
曹彬蔡柏蔷
２００５年１２月《ＥｕｒｏｐｅａｎＲｅｓｐｉｒａｔｏｙＪｒｏｕｒｎａｌ》发表了欧洲呼吸学会（ＥＲＳ）和欧洲临床微生物和感染病协会（ＥＳＣＭＩＤ）共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》（简称《指
金黄色葡萄球菌（ＭＳＳＡ或ＭＲＳＡ）
军团菌肺炎
ＯＣＵＯ
注：危险分级：Ｉ级：年龄＜５０岁，无基础疾病，无生命体征异常；Ｉ级：落７０分；Ｍ级：７１一９０分；Ｎ级：９１一１３０分；Ｖ级：＞１３０分
（３）该评分系统涉及２０余项指标，操作比较复杂。ＰＳＩ评分Ｎ一Ｖ级或ＣＵＲＢ评分〕２分以上的患者需要住院治疗。一旦作出门诊治疗的决定，２４－４８ｈ后要重新评估。接受门诊治疗的患者中７．５％因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。２．收人ＩＣＵ的指征：需要机械通气或使用血管活性药物＞４ｈ（感染中毒性休克）；或者下列表现中的２项：收缩压＜９０ｍｍＨｇ、严重呼吸衰竭（Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜２５０）、胸片提示病变超过两肺叶。３．ＣＡＰ的实验室检查：是否进行实验室和微生物检查取
４．ＬＲＴＩ患者抗生素治疗策略：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是ＬＲＴＩ最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大环内醋耐药率不高的情况下，新大环内醋类抗生素（如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素）可以作为替代抗生素的选择。当重要的ＬＲＴＩ致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喳诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。５．ＬＲＴＩ患者抗流感病毒的治疗：对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病２ｄ以内，可以考虑抗病毒治疗。６．门诊ＬＲＴＩ患者的随访：医生需要告知患者，如果症状持续３周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在３ｄ出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列２个以上特点的患者，在首诊２ｄ后也需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄＞６５岁。二、住院ＬＲＴＩ处理的相关问题（一）ＣＡＰ１．ＣＡＰ患者住院治疗的指征：判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（ＰＳＩ，表１）和ＣＵＲＢ评分［呼吸频率〕３０次／ｍｉｎ，舒张压‘ ６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、血尿素氮＞７ｍｍｏｌ／Ｌ、意识不清，４项标准中每满足１项加１分，总分４分〕。ＰＳＩ本用于判断哪些患者可以门诊治疗，但存在３个缺点：（１）很多ＣＡＰ患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是ＰＳＩ并没有该项目的评分；（２）ＰＳＩ评分中年龄是一
表２经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素
危险因素病原体
流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜绿假单胞菌
ｎＵ，Ｊ０，‘ ｎ｝ｎＵ１１．．１ｎＵ１盖
生命体征异常０２ Nhomakorabea意识不清
呼吸频率〕３０次／ｍｉｎ收缩压＜９０ｍｍＨｇ体温＜３５℃或〕４０９０心率〕１２５次／ｍｉｎ实验室检查异常血尿素氮）１１ｍｍｏｌ／Ｌ血钠＜１３０ｍｍｏｌ／Ｌ血糖〕２．５岁Ｌ红细胞压积＜３０％影像学检查异常
诊时，胸部Ｘ线检查是必要的。２．何时要想到心力衰竭？年龄＞ “ 岁的患者，出现端
坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到
心力衰竭。３．何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去４周内有卧床史；恶性肿瘤。
大多数ＬＲＴＩ是自限性的，病程通常１－３周。当然，某
作者单位；１０００７３中国医学科学院中国协和医科大学北京协和
医院呼吸内科
通讯作者：蔡柏蔷，Ｅｍａｉｌ：ｃａｉｂｑ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
４．何时要想到ＣＯＰＤ？有下列至少２种症状时要想到ＣＯＰＤ；喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患
者行肺功能检查明确有无ＣＯＰＤｏ
５．如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？当出现下列症
状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热＞４ｄｏ
些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后。１．急性咳嗽是否需要治疗？通常，咳嗽是人体保护反应，帮助清除气道的炎性分泌物。但是，严重咳嗽影响人的工作和休息。因此，对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。但是，化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性ＬＲＴＩ患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。２．ＬＲＴＩ患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎、部分ＡＥＣＯＰＤ、年龄＞７５岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）。３．ＡＥＣＯＰＤ抗生素治疗的指征：ＡＥＣＯＰＤ患者至少有下列症状之一时，需要抗生素治疗：呼吸困难加重、痰量增加、
生素药敏结果有意义。对于重症ＣＡＰ或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团菌血清Ｉ型尿抗原对于诊断有帮助。尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途，但是目前其临床应用价
值及成本一效益还需要进一步评价。血清抗体检测对于患者
飞〕１１目．１
近期去美国中西部或南部
长期使用皮质激素
决于肺炎的严重程度。微生物学检查的主要目的是流行病
学，为将来的经验性抗生素治疗提供依据。所有住院患者均
需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查。支气管镜下肺泡灌洗（ＢＡＬ）适用于无反应性肺炎，在保证氧合的前提下谨慎进行。ＣＡＰ患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培养对于确定感染菌及抗
氧菌感染
２０２０１０１０１０
流感家畜接触史鸟类接触史静脉吸毒史近期去地中海旅游
金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌
柯克斯体属鹦鹉热衣原体
Ｈ值＜动脉ｐ７．３５ＰａＯＺ＜６０ｍｍＨｇ
Ｓａ０２＜９０％
如果怀疑肺炎，一定要进行胸部Ｘ线检查证实。６．在门诊是否需要明确病原学？通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度（见治疗篇），而不是基于病原学。当然，门诊医生应该熟知当地重要病原菌的耐药流行病学。
（二）ＬＲＴＩ的治疗
胸腔积液氧合异常
０２（Ｕ勺‘ 一ｆ一０１１ ‘ ．１
ＣＯｒＰＤ｝Ｋｆｎ ‘ 或 ’ 支气管
近期住院近期内抗感染治疗
隐性吸入大量吸人
革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌混合感染；厌氧菌感染革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌
组织胞浆菌病
曲菌感染
５．如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：（１）肺
炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度（ＭＩＣ）－２ｍｇ／Ｌ：大剂量
阿莫西林、３代头抱菌素、呼吸氟喳诺酮、泰利霉素；（２）肺炎链球菌高度耐药ＭＩＣ＞２ｍｇ／Ｌ：呼吸氟喳诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈哇胺；（３）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（ＭＳＳＡ），２代头抱菌素、克林霉素、呼吸咬诺ｆ１；（４）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：万古霉素、替考拉宁＋利福平、利奈哗胺；（５）氨节青霉素耐药的流感嗜血杆菌：氨节青霉素＋ｐ一内酞胺酶抑制剂；呼吸喳诺酮；（６）肺炎支原体：多西环素、大环内醋类、呼吸氟喳诺酮、泰利霉素；（７）肺炎衣原体：多西环素、大环内酷类、呼吸氟唆诺酮、泰利霉素；（８）嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喳诺酮、大环内醋类士利福平、阿奇霉素；（９）柯克斯体属：大环内醋类、呼吸氟唆诺酮；（１０）鲍曼不动杆菌：３代头抱菌素十氨基糖贰类抗生素。６．辅助治疗：除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素治疗。有ＣＯＰＤ病史的ＣＡＰ患者推荐无创机械通气治疗。糖皮质激素对ＣＡＰ的治疗帮助不大，但是当出现感染中毒性休克时可以使用。７．疗效评价：住院２４一７２ｈ是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。腆叫户本身不适于早期疗效的评价，因影像学好转需要更长的