不良事件分析汇总 护理部
护理不良事件分析简报
护理不良事件分析简报一、简介二、事件背景医院A病区发生一起护理不良事件：一名患者在输液过程中发生了药物误注的情况，导致患者病情加重，并延误了治疗时间。
三、事件分析1.影响因素分析(1)人为因素：护士没有进行准确的双人核对，导致药物误注。
(2)管理因素：缺乏严格的标准操作规程和护理流程，以及对护士的培训和考核。
(3)环境因素：护理环境比较混乱，缺乏良好的工作氛围。
(4)技术因素：护士对药物注射技术掌握不够熟练。
2.事件影响分析(1)对患者：延误了患者的治疗时间，导致病情加重，可能带来严重的后果。
(2)对医院：护理不良事件会影响医院的声誉和患者就医的信心，可能引发纠纷和诉讼，对医院形象造成负面影响。
3.事件处理分析(1)及时处理：对药物误注的患者进行紧急处理，采取适当的补救措施，并及时报告医生和护士长。
(2)提醒教育：针对事件原因，加强护士的培训和教育工作，提高药物管理的重要性和注意事项。
(3)制定规范：建立完善的标准操作规程和护理流程，强调双人核对的重要性，规范药物使用和注射操作。
(4)加强监管：加强对护士的管理和监督，对不符合标准的护理行为进行纠正和警示。
(5)建立反馈机制：建立患者投诉和事件反馈机制，及时了解患者的意见和建议，改进护理质量。
四、经验教训(1)人为因素是护理不良事件的主要原因，因此护士应严格遵守操作规程和流程，确保工作的准确性和安全性。
(2)护理人员需要不断学习和提高药物管理和操作技术，降低不良事件发生的概率。
(3)医院管理部门应加强对护士的培训和监督，确保护理工作的质量和安全。
(4)建立完善的反馈机制可以及时发现问题并进行改进，提高护理质量和患者满意度。
五、结论护理不良事件是影响患者安全和医院声誉的重要问题，必须引起足够的重视。
通过对事件的深入分析和处理，可以总结经验教训，提高护理人员的工作素质和责任心，确保患者的安全和满意度。
医院管理部门应加强对护理工作的监督和管理，建立完善的质量控制体系，防范和减少护理不良事件的发生。
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、总结在第二季度，我国医疗机构的护理工作持续面临着挑战，护理不良事件的发生在一定程度上影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
为了提高护理质量，确保患者安全，医院护理部对第二季度发生的护理不良事件进行了全面梳理和分析，并提出针对性的改进措施。
以下是第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见。
二、不良事件分析1. 跌倒事件第二季度共发生跌倒事件5例，占总不良事件数的25%。
跌倒事件的主要原因包括：患者自身状况（如头晕、视力模糊等）、地面湿滑、护理人员对患者状况评估不足等。
为预防跌倒事件，护理部要求加强患者的安全教育，提高护理人员对跌倒风险的识别和评估能力，改善医院环境设施。
2. 压力性损伤第二季度共发生压力性损伤事件3例，占总不良事件数的15%。
压力性损伤的主要原因包括：护理人员对压力性损伤的认识不足、患者长时间卧床、翻身频率不足等。
为减少压力性损伤事件，护理部要求加强护理人员对压力性损伤的预防知识培训，提高患者翻身频率，改善床垫质量。
3. 药物错误第二季度共发生药物错误事件4例，占总不良事件数的20%。
药物错误的主要原因包括：护理人员对医嘱理解不准确、执行医嘱时疏忽、药物标签不清等。
为避免药物错误，护理部要求加强护理人员对医嘱的理解和执行能力，完善药物标签制度，提高药物管理质量。
4. 护理记录错误第二季度共发生护理记录错误事件2例，占总不良事件数的10%。
护理记录错误的主要原因包括：护理人员对护理记录的重视程度不够、记录时不认真、缺乏审核制度等。
为提高护理记录质量，护理部要求加强护理人员对护理记录的认识，建立严格的审核制度，确保护理记录的准确性和完整性。
5. 其他不良事件第二季度共发生其他不良事件6例，占总不良事件数的30%。
其他不良事件包括：护理操作不当、护理沟通不足、患者教育不足等。
针对这些问题，护理部要求加强护理人员的操作技能培训，提高沟通能力和患者教育水平。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件汇总
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度，并严格落实双 人核对；科室配备未配置药物蓝，并做 醒目标识放置于治疗室固定位置，后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时，未核对患者的住院 号，导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号，随后报告信息科，信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下，右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上，导致右侧眼睑部青紫肿胀，立即通 知医生查看患者，医生从血肿内抽出少许血性液 体，进行消毒处理，嘱患者勿热敷，患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属，反复告知跌倒风 险及危害；护士增加巡视病房次数，了 解患者需求，及时予以解决；及时采取 预防措施，避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度，并严格落实双人核对；护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班，患者第二组 药物输注完后护士为其拔针，小夜班护士核对医嘱 发现后，向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染，为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃，肛周有一 2*1cm的水泡，对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施，对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具，保存皮肤的干燥清洁，对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换，对患者家属进行宣教使其能配合 。
抽血不良事件护理部质量安全会议分析及处理意见
抽血不良事件护理部质量安全会议分析及处理意见一、护理不良事件主要成因分析。
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或静脉采血等问题。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
常见护理不良事件原因分析及对策
常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范要求、对患者身心健康造成不良影响的事件。
这些事件可能是由于医务人员的不专业操作、管理不周、技术水平不达标或者系统性的问题所导致。
以下是常见的护理不良事件的原因分析及对策：1.护理人员的不专业操作造成的不良事件：护理人员的技术水平低下、操作不规范是导致护理不良事件的主要原因之一、这可能源于个人能力不足、培训不到位、经验不足等问题。
对策包括提高护理人员的专业技能和知识水平，加强培训和教育，规范护理操作，并建立鼓励学习和进修的机制。
2.管理不周导致的不良事件：护理部门的管理不善也是护理不良事件的一个主要原因。
管理不善可能表现为护理人员配备不足、人员分工不明确、工作任务不合理分配等问题。
对策包括完善护理部门的管理体制，加强对护理人员的管理和监督，合理配置人力资源，确保护理工作的顺利进行。
3.技术水平不达标引发的不良事件：护理技术的不全面、不对称，也是造成护理不良事件的一个原因。
护理人员应不断学习新知识、掌握新技术，提高自身的专业素质，以适应医疗护理的发展。
对策包括制定和更新护理技术规范，提供培训和学习机会，加强对护理技术的监督和指导。
4.系统性问题导致的不良事件：医疗护理中，还存在一些与系统性问题有关的不良事件，如设备不合格、药品缺货等。
这些问题可能会直接影响到护理操作的顺利进行，导致患者的风险增加。
对策包括建立完善的设备采购和维护制度，确保设备的正常运作；加强药品管理，做好药品的储存和供应，以确保护理过程中的安全性。
5.沟通不畅引发的不良事件：护理中，不良的沟通和协作可能导致误解、信息传递不准确等问题，进而影响到患者的安全和护理质量。
对策包括建立良好的沟通渠道，加强护理团队的协作，定期召开例会，提高沟通效果和信息传递的准确性。
综上所述，常见的护理不良事件的原因有很多，但都可以通过明确责任、提高专业技能、加强管理、优化工作流程等对策进行改善。
护理不良事件分析报告
护理不良事件分析报告一、事件概述该不良事件发生在XX医院X楼X病区，涉及到X名患者。
事件发生前，该病区共有XX名护士，其中主要由X级护士和X级护士负责护理工作。
该事件是由护理人员在给患者输液过程中出现错误操作所引发的。
二、事件过程该不良事件的具体过程如下：X月X日X点X分左右，护士王开始给患者X号进行输液。
在准备阶段，王未按照规定的操作流程核对患者身份和医嘱的一致性，未正确识别医嘱和输液液体。
在插针给药前，王也未对患者进行充分的告知和获得患者的知情同意。
在插针时，由于操作不慎，王没有按照规定的要求将插针口擦拭干净，并未正确选择适合的插针部位。
在输液过程中，王没有及时观察患者的输液情况，导致患者在输液接近结束时出现了水肿和疼痛等不适症状。
经过进一步的检查和处理后，患者的症状逐渐缓解。
三、事件原因分析该不良事件的发生可能是由以下原因导致的:1.护士个人操作失误：王在执行输液过程中未按照规定的操作流程进行操作，没有进行适当的核对和准备工作，且未及时观察患者的输液情况。
这可能是由于王缺乏相关知识和技能、操作经验不足，或者是因为工作压力过大、疏忽大意等因素导致。
2.缺乏系统性管理：医院对护理人员的培训和考核不够严格，没有建立有效的管理制度和评价机制，导致护理人员的操作规范性和专业性得不到保障。
同时，护理部门未对护士进行正确的指导和监督，也增加了发生不良事件的风险。
3.缺乏信息交流和团队合作：护理部门与其他相关科室、护士之间的信息交流和团队合作不够紧密，导致对患者信息的获取和共享不畅，护士间的协作能力和沟通技巧也存在不足，从而影响了护理质量。
四、事件改进措施为了防止类似的不良事件再次发生，以下措施可以考虑实施：1.加强护士培训：加强相关知识和技能的培训，提高护士的专业素养和操作能力。
特别是要加强护士操作规范的培训，确保护士能够熟练掌握规定的操作流程。
2.建立健全管理机制：医院护理部门要建立健全相关的管理机制，包括制定操作规范、建立操作人员的考核制度和岗位责任制，加强对护理人员的日常监督和培训。
年度护士不良事件纵览
年度护士不良事件纵览1. 引言本报告旨在全面总结和分析过去一年中护士在工作中遇到的不良事件，以便从中汲取经验教训，提高护理服务质量，保障患者安全。
以下是针对不良事件的详细统计与分析。
2. 不良事件统计在过去的一年中，共发生不良事件XXX起，涉及护士XXX名。
以下是不良事件类型及数量分布：- 跌倒：XXX起- 压疮：XXX起- 管道脱落：XXX起- 用药错误：XXX起- 其他：XXX起3. 不良事件分析3.1 跌倒事件分析跌倒事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 患者自身因素：XXX起- 环境因素：XXX起- 护理因素：XXX起针对跌倒事件，我们应加强患者的安全教育，提高环境安全性，加强护士的护理技能培训。
3.2 压疮事件分析压疮事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 患者长期卧床：XXX起- 护理不当：XXX起- 其他原因：XXX起为了降低压疮事件的发生率，我们应加强患者体位护理，提高护士对压疮预防知识的掌握。
3.3 管道脱落事件分析管道脱落事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 固定不牢固：XXX起- 护理不当：XXX起- 患者活动过度：XXX起为了减少管道脱落事件，我们应加强护士对管道固定的培训，提高管道护理质量。
3.4 用药错误事件分析用药错误事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 护士操作失误：XXX起- 药物标识不清：XXX起- 沟通不畅：XXX起为了降低用药错误事件的发生率，我们应加强护士的用药知识培训，提高药物管理质量。
3.5 其他事件分析其他不良事件共发生XXX起，占所有不良事件的XX%。
分析原因如下：- 护理流程不完善：XXX起- 护士责任心不强：XXX起- 患者教育不足：XXX起针对其他事件，我们应优化护理流程，提高护士的责任心，加强患者教育。
4. 改进措施根据以上分析，我们提出以下改进措施：1. 加强护士各类培训，提高护理技能水平。
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，当时患者的术前药物有0.9%盐水250ml加万古霉素1.0静滴，0.9%盐水100ml 加
头孢哌酮1.5g静滴，因头孢哌酮皮试未做，所以只将万古液体带走，夜班护士在 输液单
上标注“皮试未做”，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输 注万古霉
转归
事件2 用药错误
密切观察病情变化，未引起不良后果。
月12日、18日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化 导致
手术暂停，6月19日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮 试、输
液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，6月20日晨8：30分交接班 护士
均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交 叉配血
静脉给予平喘，升压药物对症治疗。患者于3-13病情趋于恶化转至监护室继续治疗 ，患者呼
之可应，喘憋状，查体T: 37.2℃ ，Bp: 80/40mmHg，R: 25次/分，P：156次/分。 血氧饱
和度：88%。观患者骶尾部及双足跟可见中度压红。遵医嘱改为特级护理，报病危 通知.患者
于2012-3-13 13：58停头孢他啶Q12h，白1班已将当天摆液单已标注停止，当晚的 药取出
事件2 用药错误
科室分析
分析此次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办 公班护士 均向其强调皮试未做，但未引起重视。 召开护士会议，向全体护士说明此事，引起大家注意。 前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观察，病情平稳后转入普通 病房， 再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并 与值班 护士做好交班，避免此类事情再次发生。
，输液本也已经用红笔标注停止。16：00治疗班将第二天液体推入监护室治疗室， 白1班未
科室分析
事件1
用药错 误
未严格执行三查七对制度。
10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱 人处理不
完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。
夜班核对不正确，未用输液本核对，仅仅按照摆液单核对第二天液体药物 ，也未核
科室整改
对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带 ，即手 腕、肘部。
护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。 科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教 训；定 期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。
事件 管路脱出
护理部
对躁动患者的约束绝对不到位。 有没有考虑患者躁动的原因除了病情外是否有尿路 梗阻情况。 在患者拔出管路后，对于该类病情的患者是否考虑 立即 重新留置导尿，在尿道损伤初期水肿还未形成，重新 置管 的成功率要高。
-4 -2 -2 +1 +1 -1 +3 -1
事件分类分析
用药错误 2例
用药错 事件1 误
经过 患者女，83岁，主因“患者女性，83岁，主因“慢性咳嗽、咳痰10年余
，加重伴喘息10余天”于2012-2-24由急诊收入院。来时查体: T: 36.4℃ ，Bp:
130/90mmHg，R: 16次/分，P：76次/分。既往史：帕金森病史7年余，肺癌术后病 史2年。
巡视卡的更改。
护理部
事件1
用药错 误
对于医嘱的开具与停止的管理是一个不可控的问题。
在医嘱开具与停止不规范的情况下，护士的查对工作就凸显其重要性 ；护士的
责任心是否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会 出问题，
希望避免。
事件2 用药错误
经过
患者男，61岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于6
事件分类分析
管路脱出 1例
事件 管路脱出
经过 患者60岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），2.23入住监护室
给予保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。2.24小 夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，给予保护性约束 ，将病人移至护士台附近利于观察；报告医生，医嘱严密观察血压情 况，11PM患者诉小便，查看尿管通畅，有尿液流出，按压腹软，给予 心理护理。 2.25 1AM患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血性 液体流出，报告医生，医嘱观察血性液体流出情况，3AM重新留置尿管 未果，导丝尿管也不能置入，报告医生，医嘱密切观察腹部膨隆情况 ，7AM腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，8AM请创伤科会诊，给 予膀胱造瘘。（19：30--次日8：00 入液1800ML, 19：00--次日1 ：00尿量300）。
.2012年1月至12月不良事件回
顾
护理部
2012年1—12月共计 12 例不良事件
用药错误 压疮 碰撞伤
液体外渗 走失
管路滑脱 自杀
输液/输血 烫伤
其他
2012年
2 1 1
0 2 1 0 3 0 1（管路标识错 误） 1（操作失误）
2011
2 5 3 2 1 0 1 0 1
误吸1 尿潴留 1
同期增减
对夜班打印出的输液巡视卡。
事件1
整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理：
用药错 误
每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：
00。
每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。
外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服 药本）。
事件分类分析
管路标识错误 1 例
经过
入院
事件
管路标识错 误
患者，男，80岁 主因“发热1天”于2012-1-21 13：00急诊
，来时观患者神志不清，植物状态。查体：T36.9℃，P78次/分，R20 次/分，
发生时间：2012年2月
事件 管路脱出
转归的损失，未形成争议，患者出院。
事件 管路脱出
科室分析
对存在护理风险高危人群预见性不够（对躁动病 人的约 束不到位）。 因病员的多少不稳定性，人员安排不合理。 科室对护理人员处理安全隐患问题的培训不够。
事件 管路脱出
因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液 单、输液
巡视卡，要注意当天10：00之后同时要更改已打印出的第二天摆液单。
监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本〈摆液单、输液巡视卡〉、 小治疗本
、注射本、口服药本），同样要注意10：00之后的与液体相关的第二天的摆液 单、输液